Uitgelicht

Jeugdzorg en ‘New Public Management’

Al eerder schreef ik over vooronderstellingen waarop de ‘decentralisaties’ zijn gebaseerd. Voor de niet kenner, decentralisatie is als het rijk een taak belegt bij een lagere overheid. In 2015 gebeurde dat op drie terreinen. Eentje daarvan was de zorg voor de jeugd. Veronderstellingen zoals dat de gemeente de ‘meest nabije’ overheid is en dat dit dan ook de schaal is waarop je zorg het beste kunt organiseren. De veronderstelling dat ‘de markt’ het wel oplost. Over kromme redeneringen die werden gebruikt ter verdediging ervan. Redeneringen zoals die ene overheid die er plotseling bijna vierhonderd blijken te zijn. Over hoe de roep om een gevoel, nabijheid, als ‘structuur’ wordt georganiseerd. En als laatste over hoe het altijd op een structuurverandering uitdraait terwijl er iets aan de cultuur moet veranderen. Dat dreigt nu ook weer te gebeuren. In de Volkskrant lees ik: “De overheid moet onmiddellijk zorgen voor meer geld en personeel. Op de langere termijn moet het jeugdstelsel op de schop.” Het Rijk en de provincie zijn al verantwoordelijk geweest, voor de jeugdzorg, nu is het de gemeente dan rest er nog één andere mogelijke overheid: de waterschappen.  

Ald weishoës Venlo. Bron: Wikipedia

Zonder gekheid, de waterschappen dat lijkt mij geen goed idee. De zaken die nu worden geconstateerd spelen al jaren. Even, via de site Canonsociaalwerk, terug in de tijd: “Begin jaren zeventig zijn jeugdhulpverlening en kinderbescherming in ons land sterk verzuild en verkokerd. Er bestaat grote willekeur waar een hulpbehoevend kind terechtkomt. Een vernieuwingsbeweging in de jeugdbescherming bekritiseert inhoud en effect van hulp en opvang. Tijd voor verandering en mede daarom stelt de regering in 1974 de Gemengde Interdepartementale Werkgroep Jeugdwelzijnsbeleid in. Die adviseert twee jaar later om de hulpverlening regionaal en in samenhang te organiseren en het recht op adequate hulp en een klachtrecht vast te leggen.” Helaas deed de regering toen niets met die aanbeveling. Er werd een werkgroep ingesteld. Die werkgroep kwam in 1984 tot de uitgangspunten dat jeugdhulp: “zo dicht mogelijk bij huis, van zo kort mogelijke duur en in zo licht mogelijke vorm’ moet plaatsvinden.” En om het te completeren kwamen daar nog twee keer ‘zo’ bij: zo tijdig mogelijk en zo goedkoop mogelijk. Een tijdje later, in 2010, kwam de Kamerwerkgroep Toekomstverkenning jeugdzorg in haar rapport tot soortgelijke conclusies. Eén gezin, één plan, één regisseur werd het nieuwe devies nog steeds met het doel om zo dicht mogelijk bij huis, zo kort mogelijk, zo licht mogelijk te helpen. En natuurlijk ook zo tijdig en goedkoop mogelijk bij. Bijzonder dat we al jaren weten ‘wat’ er moet gebeuren en dat het steeds fout gaat bij het ‘hoe’. 

Alhoewel, eigenlijk is dat niet zo bijzonder. Niet zo bijzonder omdat ook sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw de New Public Management stroming dominant is. Een stroming die in ‘producten en klanten’ denkt en die ‘het model van de private sector’ op de overheid toepast. Centraal staan: doeltreffendheid, doelmatigheid en zuinigheid (zo goedkoop mogelijk). Het model dat politieagenten bonnen laat schrijven omdat ze hun quotum moeten halen. En ook het model dat zorg in stukken hakt en er ‘producten’ van maakt of nog erger: diagnose behandel combinaties.

Producten die vervolgens in de markt worden gezet. Maak ergens een markt van en je krijgt marktgedrag. Zoals iedereen die een beetje nadenkt kan bedenken staat, zodra je van zorg een product maakt, het product centraal en niet de mens. Het product moet worden geleverd (de bon moet worden geschreven) of de jeugdige er nu mee geholpen is of niet. Die producten moeten vervolgens ook worden gemeten en geadministreerd om verantwoording af te leggen. Want verantwoording moet in cijfers worden afgelegd: daling van dit, stijging van dat. Dergelijke verantwoording duidt op een gebrek aan vertrouwen of zelfs op wantrouwen.

Iedereen die in de (jeugd)zorg werkt weet dat het vertrouwen dat de patiënt in zijn behandelaar heeft de belangrijkste bepalende succesfactor is. Daarom was ‘vertrouwen in de professional’ ook een van de kreten waarmee de laatste systeemverandering werd verkocht. Alleen is dat vertrouwen er niet zoals het ‘productdenken’ en het ‘gestolde wantrouwen’ van de verantwoording laten zien.

Wat als we zorg nu eens inrichten op basis van vertrouwen? We vertrouwen de mensen die in de zorg werken en geven hen de middelen om dat te doen wat zij denken dat nodig is. Dat doen ze zonder dat ze alles in systemen moeten verwerken en zonder dat ze met ‘protocollen’ en dergelijke moeten werken. Het enige wat we van hen vragen, is dat ze, ernaar gevraagd, kunnen onderbouwen waarom ze voor een bepaalde behandeling hebben gekozen en niet voor een andere. Geen zorginkoop, geen beschikkingen of verwijzingsbriefjes, geen ‘protocollen’. Geen concurrentie tussen zorgaanbieders. Dus ook niet het in je achterhoofd knagende ’krijgt mijn werkgever nog wel opdrachten’?

Het ‘New Public Management’ en de zorg gaan slecht samen. Trouwens ‘het model van de private sector’ waarop het is gebaseerd, is voor de samenleving als geheel ook niet al te best, zo laat de bankencrisis zien. En, maar dat laat ik aan een ander over om te betogen, het zou zo maar eens kunnen dat ook de klimaatcrisis een gevolg is van dat ‘model van de private sector’.  

SP logica

Vandaag mogen we naar de stembus om onze vertegenwoordigers in het Europees parlement te kiezen. Bij Joop een schrijven van drie personen,  Sara Murawski, Geert Ritsema en Remine Alberts, die namens de SP ons in dat parlement willen vertegenwoordigen. De drie, maken zich zorgen over de, in hun en ook mijn ogen, te ver doorgeschoten marktwerking. Zij pleiten: “voor een nieuw Europees verdrag, waarin de interne markt begrensd wordt, nationale staten en de lokale democratie weer meer zeggenschap krijgen over de economie, en sociale rechten en het milieu altijd voorrang krijgen op de vrije markt. Want daar waar de vrije markt ongestoord haar gang kan gaan, delven mensen, dieren en het milieu het onderspit – ook in onze prachtstad.” Die stad is hun woonplaats Amsterdam. Toch is er op hun redenering het nodige aan te merken.

“De steeds verdergaande economische integratie in de EU zorgt ervoor dat de sociale ongelijkheid tussen mensen groeit doordat overheden en gemeentes steeds minder ruimte hebben om in te grijpen in de markt.” Aldus de drie. Inderdaad zien we in Europa verdergaande economische integratie en toenemende sociale ongelijkheid. Dat betekent echter niet dat er ook een causaal verband is tussen die twee gebeurtenissen. Dat, zoals zij beweren, die integratie die ongelijkheid veroorzaakt. Een voorbeeld, de Verenigde Staten zijn altijd al een geïntegreerde economie en ook daar neemt de ongelijkheid toe. Als het verband van de drie opgeld doet, dan zouden de VS economisch moeten ‘desintegreren’ om de economische ongelijkheid te verkleinen. Het vreemde is dan wel dat het land in de eerste dertig jaar na de Tweede Wereldoorlog veel ‘gelijker’ was dan nu en dat de ongelijkheid sindsdien toeneemt zonder verdere integratie. 

Inderdaad delven mensen, dieren en het milieu het onderspit als de vrije markt ongestoord haar gang kan gaan. Meer zeggenschap voor nationale staten en lokale democratie is volgens de drie de oplossing. Het verleggen van de zeggenschap van Europa naar land en lokaal, zoals drie beweren, is geen oplossing hiervoor. Die kleinere schaal is echter geen ‘garantie’ tegen ongebreidelde marktwerking. Ook kleine democratieën kunnen ten prooi vallen aan het neoliberale economische denken. Sterker nog, zou de door de SP-ers bepleiten ‘versnippering’ werkelijk effectief kunnen optreden tegen de de Googles, Facebooken maar ook de Shells, Volkswagens en Morgan Stanleys van deze wereld? 

“Of het nu gaat om de post, het spoor of onze energiebedrijven, al deze zaken zijn onder druk van de liberaliseringsmachine die Brussel is geworden geprivatiseerd – met alle gevolgen van dien.” Beste SP-ers, liberaliseren is wat anders dan privatiseren. Liberaliseren betekent het openstellen van een markt voor andere partijen. De keuze om een staatsbedrijf te privatiseren, staat daar los van. Die keuze wordt niet in Europa gemaakt, maar in Nederland. Andere landen binnen dezelfde EU zijn nog steeds eigenaar van energiebedrijven. Zo is het Zweedse Vattenfall voor 100% eigendom van de Zweedse overheid en is de Franse staat nog steeds de trotse bezitter van spoorbedrijf SNCF, net als trouwens de Nederlandse staat eigenaar is van de NS. 

De drie gaan verder: “Hetzelfde geldt voor belangrijke dienstverlening die gemeentes organiseren voor hun inwoners: het aangaan van lange-termijn relaties met bijvoorbeeld een betrouwbare thuiszorginstelling of een schoonmaakbedrijf is er niet meer bij, omdat gemeentes verplicht zijn om aan te besteden. Dit is vaak echter helemaal niet in het belang van de mensen die afhankelijk zijn van deze instellingen en juist behoefte hebben aan stabiliteit en een langdurige relatie. Zo pakt goedkoop vaak uit als duurkoop, ten koste van de meest kwetsbaren.” Ook hier is het niet de Europese Unie die de keuze maakt om van bijvoorbeeld de thuiszorg of de zorg voor de jeugd een markt te maken. Die keuze maken de gemeenten zelf. Maar als je de keuze maakt om er een markt van te maken, dan gelden ook de Europese regels voor de markt. Neem bijvoorbeeld de zorg voor de jeugd waar we in Nederland een ‘markt’ van hebben gemaakt. Binnen de EU laat ons buurland Duitsland zien dat het ook anders kan. De zorg voor de jeugd is daar belegd bij het Jugendamt, een onderdeel van de Kommunalverwaltung en dus een overheidsdienst. 

Beste SP-ers, zoals gezegd deel ik jullie zorgen over de doorgeschoten marktwerking. De Europese Unie is hiervan echter niet de oorzaak nog een hinderpaal bij het oplossen ervan. De oorzaak is te vinden in de hoofden van jullie, de politici die namens ons de keuzes moeten maken. Jullie kunnen andere keuzes maken, in gemeente en provincie en het Europese Parlement maar vooral in de Nederlandse Staten Generaal. Want de belangrijkste en grootste invloed loopt nog altijd via onze regering. Sterker nog, het is niet Europa dat het landsbeleid bepaalt maar het zijn de landsregeringen die het Europese beleid bepalen.

De staat van het onderwijs

Wie ook maar een beetje het nieuws volgt, kan het niet zijn ontgaan dat de Inspectie van het Onderwijs deze week het rapport De staat van het onderwijs uitbracht. Ik heb het rapport niet gelezen, maar als ik de berichtgeving erover moet geloven dan gaat het slecht. Aleid Truijens vat het in de Volkskrant als volgt samen: “De Inspectie laat nu zien dat alle innovatie geen zier heeft bijgedragen aan de verbetering van het onderwijs. Leerlingen zijn niet beter gaan presteren, maar ze zijn óók niet gemotiveerder geraakt. Scholen blijken matige leerlingen: ze evalueren hun vernieuwingen niet en profiteren niet van wetenschappelijke inzichten. Zo duiken achterhaalde onderwijsconcepten telkens weer op.”

Bron: Wikimedia Commons

Dat moet anders en beter en dan hollen de visies over wat er moet gebeuren weer over elkaar heen. Het programma M deed er gisteren ook weer aan mee. Boris van der Ham, Clarice Gargard, Samira Bouchibti en Geert Dales roerden er hun mond. Ze lieten zien dat het onderwijs te vergelijken is met voetbal: iedereen die wel eens tegen een bal heeft getrapt is een kenner en lieten daarmee precies zien wat onderwijssocioloog Herman van der Werfhorst tegen de Volkskrant zei: “Iedereen denkt te weten wat goed onderwijs is. Je merkt het zelfs als je op het ministerie van Onderwijs komt. Persoonlijke anekdotes zijn bepalend voor iemands onderwijsvisie. Een verhaal over de ervaringen van de buurman wordt in alle ernst aangedragen als input voor onderwijsbeleid.” De inspectie zoemt in op allerlei nieuwe onderwijsmethoden waarvan niet is aangetoond dat ze effectief zijn. Met de inspectie zoemen alle ‘deskundigen’ daar vervolgens op in en nemen, zoals Van der Werfhorst zegt, hun eigen ervaringen daarbij als norm. 

Als historicus vraag ik me dan af hoe het zo is geworden zoals het is geworden? Een opmerking van Aleid Truijens in haar column liet mij daarbij niet los: “Het niveau van het onderwijs kachelt nog steeds gestaag achteruit – dat doet het al een jaar of twintig, precies die twintig jaar waarin een wildgroei aan onderwijsvernieuwingen ontstond.” Als het onderwijs al twintig jaar achteruit kachelt, wat is er dan gebeurd? Wat veranderde er in de jaren negentig van de vorige eeuw?

Wacht even, de jaren negentig dat waren de hoogtij dagen van de privatisering. Het geloof in de zegenende effecten van de markt kende in die jaren geen grenzen. De post, de telefonie, het spoor, de stroom en nog veel meer. Allemaal vanuit het ‘geloof’ dat de zegeningen van de markt voor betere en goedkopere producten zouden zorgen. Een bijzondere periode met een bijzondere en optimistische kijk op de zegeningen van de markt.

Het kan bijna niet anders dan dat dit optimistische denken ook het denken over scholen en onderwijs heeft beïnvloed. En dan bedoel ik niet de lesstof maar de manier waarop er naar onderwijs in het algemeen en de rol van scholen wordt gekeken. En inderdaad in de jaren negentig veranderde er iets in het onderwijs. De manier waarop scholen werden betaald veranderde, de lumpsum financiering werd ingevoerd. Een grote zak geld voor het bestuur van een school en het was vervolgens aan het bestuur om te bekijken hoe dat geld moest worden ingezet. Voorheen hadden schoolbesturen daarin geen vrijheid. Zij kregen een bedrag voor loon, een bedrag voor materiaal enzovoorts. De lumpsum werd gezien als: “de aangewezen weg om het functioneren van de autonome school mogelijk te maken.” De lumpsum-financiering werd midden jaren negentig ingevoerd en als uitvloeisel van de notitie De school in het jaar 2000 -een besturingsfilosofie voor de jaren negentig.

Vanwege, de toen ook al snelle maatschappelijke veranderingen werd het noodzakelijk gevonden dat scholen over eigen beleidsruimte konden beschikken, een autonome school dus die: “onder verant­woordelijkheid van het bevoegd gezag – geleid worden door een professionele leiding, goed thuis in managementtechnieken, onderwijskundige ontwikkelingen, personeelsbeleid en financieel en materieel beheer. De school zal daartoe beschikken over een in beginsel naar eigen inzicht te besteden budget. Met inachtneming van dat budget stelt de schoolleiding zelf de personeelsformatie en daarin gewenste functies vast. De autonome school zal over de mogelijkheid beschikken flexibele roosters en vakkenpakketten per leerjaar in te richten waarbij de vrijheid om aandacht te besteden aan activiteiten die door de school zelf wezenlijk worden gevonden, groot is. Om het eigen personeel zo goed mogelijk voor zijn onderwijstaak toe te rusten, kan de school een eigen na- en bijscholingsbeleid en een promotiebeleid ontwikkelen en daarvoor ook zelf de noodzakelijke budgetten reserveren.” Lijkt dat niet verdacht veel op het creëren van een onderwijsmarkt?

Bron: Flickr

Leidt dat niet, net zoals in andere markten, tot het zich richten op het kind en de ouders als klant? Maakt dit het niet logisch dat scholen zichzelf promoten, zoals Truijens het beschrijft: “hip klinkend onderwijs als Digital Learning, Virtual Reality Learning, zelfsturend, waarderend of intrinsiek motiverend onderwijs”? Werd daar het systeem in de jaren negentig niet op ingericht? Zien we daarvan nu niet de gevolgen? Een strijd om de leerling en daarbij horen ouders, zoals Truijens schrijft: “liever over ‘kansen’, ‘talenten’ en ‘challenges’ dan over tekortkomingen en achterstanden. ‘Passie’, ‘empathie’ en ‘emotionele groei’ lijken belangrijker dan leesvaardigheid. ‘Innovatie’ klinkt stukken beter dan ‘traditioneel’ onderwijs, dat riekt naar de 19de-eeuwse stampklasjes”

Als we het onderwijs willen verbeteren, zouden we dit dan niet nader moeten onderzoeken?


Onbetaalbare zorgkosten

Volgens oud PvdA leider Wouter Bos ontkomen we niet aan pijnlijke keuzes in de zorg, zo betoogt hij in de Volkskrant. Bos: “Laat ik een voorbeeld geven. In Nederland stijgen de uitgaven aan de zorg elk jaar harder dan andere uitgaven, harder dan het nationaal inkomen en veel van die stijging wordt bij voorbaat ingeboekt omdat artsen zelf bepalen welke zorg de stand der wetenschap en techniek vraagt.”  Waarop hij concludeert: “de huidige stijging van de uitgaven is al onhoudbaar en politici doen er nog een schepje bovenop door elke verkiezing weer ervoor te pleiten dat er nog meer geld naar de zorg gaat.” Logisch als de kosten van de zorg harder stijgen dan je inkomen, dan wordt het een keer onbetaalbaar. Als?

COLLECTIE_TROPENMUSEUM_De_mannen_ziekenzaal_van_het_zendings_hospitaal_Immanuel_in_Bandoeng,_West-Java,_circa_1920._TMnr_60014720

Foto: Wikimedia Commons

Als, want het begint met die eerste constatering. Nu heeft een naamgenoot van Bos, Frits, in 2006 onderzoek gedaan naar de collectieve uitgaven in Nederland in historisch perspectief.  Op pagina 39 een mooie grafiek met de totale zorg- en welzijnsuitgaven als percentage van het nationaal inkomen vanaf 1950. Een interessante grafiek waarin te zien is (de stippellijn) dat de zorgkosten van 3% in  1952 naar ruim 10% in 2002 zijn gestegen. Een vergelijkbare CBS-reeks vanaf 1998 laat zien dat de stijging zich doorzet tot  bijna 14% in 2016. Bos heeft een punt?

Bij een nadere bestudering van de reeks van naamgenoot Frits blijkt het toch wat genuanceerder te liggen. De grote stijging vond plaats tussen 1952 en 1982. “Belangrijkste verklarende factoren zijn hierbij de vooruitgang in de medische technologie en het luxe goed karakter van zorg,”  aldus Frist Bos. Vanaf dat jaar bleef het percentage hangen op bijna 10% om pas vanaf 2000 fors te stijgen. Wat is er aan het begin van dit millennium gebeurd dat de stijging van het percentage kan verklaren? 

Kijken we naar de CBS-reeks dan zien we sinds 2000 twee sprongen tussen 2000 en 2003, van ruim 10 naar ruim 12%. In die jaren waren er wachtlijsten in de zorg en dat werd als maatschappelijk onaanvaardbaar gezien. Wachtlijsten wegwerken kost geld. 

Tussen 2006 en 2009 van die ruim twaalf naar 13,6% van het nationaal inkomen. In 2006 werd besloten het ziekenfonds op te heffen en werd marktwerking geïntroduceerd. De introductie van de marktwerking was een ideologische keuze die de zorg betaalbaar moest houden, maar kostenverhogend lijkt te werken. 

Daarna steeg het percentage verder naar 14,4% in 2012. Een stijging die niet zozeer het gevolg is van excessief stijgende zorguitgaven maar eerder van een krimpend of slechts matig groeiend nationaal inkomen. Dat blijkt omdat sinds 2012 het percentage weer daalt naar 13,3% in 2017. 

Wouter Bos pleit voor keuzes in de zorg, zou hij niet beter kunnen pleiten voor keuzes over organisatie en financiering van de zorg?

Collectieve energie

Neoliberalen en libertariers hebben een grenzenloos vertrouwen in de werking van de vrije markt. Bemoei je niet met de markt, laat iedereen zijn eigen belang najagen en dan krijg je het beste resultaat. Dat resultaat is het algemeen belang en dat is de optelling van die individuele belangen. Hieraan moest ik denken toen ik in de Volkskrant las dat stroomproducent Engie enkele gascentrales sluit. “Omdat het productieproces in gascentrales kostbaarder is dan dat van kolengestookte centrales raken die centrales steeds meer marktaandeel kwijt aan de meer vervuilende kolencentrales.” Schonere gascentrales worden gesloten en vervuilende kolencentrales blijven open?

cassidy

“Als we de ware functie van het prijsmechanisme willen begrijpen, moeten we dit zien als een (…) mechanisme waarmee informatie wordt gecommuniceerd. … Het wonder bestaat erin dat in het geval van schaarste van een bepaalde grondstof, zonder dat er een bevel wordt gegeven, zonder dat meer dan misschien een handvol mensen de oorzaak weet, tienduizenden mensen wier identiteit ook door maandenlang onderzoek niet achterhaald kan worden, ertoe worden aangezet deze grondstof of de hieruit vervaardigde producten spaarzamer te gaan gebruiken; dat wil zeggen dat ze zich in de goede richting bewegen.” Zo omschreef Friedrich Hayek, een van de grondleggers van dit denken, de werking van de vrije markt. In zijn boek Wat als de markt faalt?, waaruit dit citaat afkomstig is, noemt John Cassidy dit ‘het telecommunicatiesysteem van Hayek’. Dient de stroommarkt het algemeen belang?

De overheid is al actief, zij stimuleert de opwekking van duurzame vormen van elektriciteit (wind- en zonne-energie). Hayek zou foei zeggen en dat lijkt energiedeskundige Sjak Lomme te beamen als hij zegt dat dit de markt verstoort. Een verstoring die wel bijdraagt aan het algemene belang, minder vervuiling. Nu is het overschot aan stroom niet alleen een gevolg van de verstoring door zonne- en windenergie. Stroomproductie was tot het eind van de vorige eeuw een publieke taak. Lokale en provinciale energiebedrijven zorgden voor voldoende stroom voor hun inwoners. Onder neoliberale druk is op Europees niveau besloten er een markt van te maken waarop bedrijven met elkaar concurreren. Bedrijven die zoeken naar maximaal rendement. Als de verwachtingen zijn dat de vraag naar stroom groeit met bijvoorbeeld tien procent, dan gaan al die bedrijven bijbouwen. Ieder bedrijf wil het grootste deel van die groei krijgen en dat heeft tot gevolg dat de capaciteit met meer dan tien procent toeneemt. Er worden dus teveel centrales gebouwd. En omdat kolenstroom het goedkoopste in productie is, bouwen traditionele stroombedrijven kolencentrales want die leveren het meeste winst op. De stroombedrijven handelen op dezelfde manier als de Amerikaanse ziekenhuizen die de econoom Robert J. Gordon in zijn boek The Rise and Fall of American Growth beschrijft.

Engie handelt in het eigen belang, net als de andere stroomproducenten. Kolenstroom is goedkoper, dus produceren we die en maken we meer winst, logisch toch. Toch leidt dit najagen van het eigen belang niet tot het gewenste maatschappelijk belang, namelijk minder luchtvervuiling. Cassidy noemt dit rationele irrationaliteit: “Een situatie waarin handelen uit rationeel eigen belang op de markt tot resultaten die maatschappelijk gezien irrationeel en inferieur zijn.” De stroomproducent die het maatschappelijk belang najaagt en zijn kolencentrales sluit, ziet zijn winst verdampen en waarschijnlijk zijn klanten weglopen. Weglopen omdat hij een hogere prijs voor stroom moet rekenen dan de andere producenten. De producenten zitten gevangen in een prisoners dilemma.

In zijn boek geeft Cassidy een voorbeeld van zo’n dilemma. Een voorbeeld dat, heel toepasselijk, gaat over stroom en kolen. In dit voorbeeld strijden twee bedrijven A en B met een kolencentrale om de plaatselijke energiemarkt. Ze maken allebei jaarlijks 20 miljoen winst. In het stadje is echter verzet tegen de uitstoot van rook door de twee centrales. Dit leidt tot veel juridische procedures waardoor de winst daalt van 20 naar 10 miljoen. Nu maakt de techniek het mogelijk om de uitstoot van de rook te voorkomen. Het installeren van deze techniek verlaagt de winst van 20 naar 15 miljoen, maar de elektriciteitsprijs moet dan wat worden verhoogd.

Wat moeten de bedrijven doen, wat is de rationele keuze? Is dat de techniek te installeren, dat zorgt immers voor meer winst. Maar het ene bedrijf weet niet wat het andere doet. Als A het wel doet en B niet dan kan B tegen een lagere prijs leveren en zal daarmee een groter markt aandeel krijgen en dus meer winst maken. In het voorbeeld daalt dan de winst van A tot 5 miljoen en B maakt meer winst, 20 miljoen. Rationeel handelend vanuit hun eigen belang zouden beide bedrijven kiezen voor niet installeren. Je weet dat je winst 10 is en hebt kans op 20, terwijl je bij installeren weet dat je winst 5 bedraagt en je hebt kans op 15. Lijkt de werkelijkheid van de stroombedrijven niet sprekend op dit voorbeeld? Hoe uit dit dilemma te komen?

Een mogelijkheid. De betreffende bedrijven gaan met elkaar aan tafel zitten en spreken af om alleen kolencentrales te sluiten en ook welke. Hierdoor neemt de winstgevendheid van alle stroombedrijven af, maar verandert hun concurrentiepositie ten opzichte van elkaar niet. ‘Kartelvorming! Dan maken ze meteen afspraken om de stroomprijs te verhogen om de winst op peil te houden,’ hoor ik u roepen. Inderdaad, dat is een risico. Zou die tafel trouwens niet geleid kunnen worden door de overheid?

Willen we dat risico niet lopen dan moet de overheid optreden. Als kolenstroom goedkoper is dan gasstroom, zou dan het duurder maken van kolenstroom door extra belasting, niet ook kunnen helpen? Dan betaalt de vervuiler en is de kans groot dat kolencentrales sluiten omdat er minder kolenstroom wordt gekocht. Sluiting van kolencentrales kan ook worden afgedwongen door ‘kolenstroom’ te verbieden.

Of zou voortzetten van het stimuleren van zonne- en windenergie een oplossing kunnen zijn? Een overheid die individuen, groepen burgers en zelfs gemeenten stimuleert om selfsupporting te worden door ook flink te investeren in de ontwikkeling van elektriciteitsopslag. Individuen en collectieven die onafhankelijk worden van de markt. Maar wacht eens, lijkt dat niet op vroeger?

Aandelen ziekenhuis

Waar zou het uitgeven van aandelen door ziekenhuizen toe kunnen leiden? Die vraag schoot mij te binnen toen ik de column van Frank Kalshoven in de de Volkskrant las. Kalshoven pleit er terecht voor om niet te beginnen met argumenteren maar eerst eens te observeren. Een paar dagen geleden gaf ik al een aanzet tot dat observeren. Observeren kan ook door te kijken op plekken waar het al praktijk is, bijvoorbeeld in de Verenigde Staten.

ziekenhuisFoto: www.dutchcowboys.nl

In de Verenigde Staten ken je publieke en private ziekenhuizen. De private, goed uitgeruste ziekenhuizen, zijn alleen voor verzekerden toegankelijk. Ben je niet of onderverzekerd, dan kun je naar een publiek ziekenhuis. Dat is veel minder goed uitgerust dan de private. Leidt die marktwerking tot betere resultaten? In zijn boek The Rise and Fall of American Growth besteedt Robert J. Gordon ook aandacht aan de Amerikaanse gezondheidszorg.

Gordon (eigen vertaling): “De ‘medische wapenwedloop’ is een vaak gebruikte term als de evolutie van de Amerikaanse ziekenhuizen wordt beschreven. Geen coördinerend toezichtsorgaan dat een ziekenhuisbedrijf belet om een, volledig met state-of-the-art apparatuur uitgeruste, nevenlocatie te bouwen in de nabijheid van een ziekenhuis van een ander ziekenhuisbedrijf. … Kosten worden opgedreven door het excessief kopen van high-tech medische onderzoeksapparatuur. In 1978 was er in Indiana bijvoorbeeld voor iedere 100.000 inwoners één CT-scan, vergeleken met één per miljoen in Canada en één per twee miljoen in Groot Brittannië, met geen duidelijk voordeel in outcome.”

Verspilling van middelen en geld want de totale zorguitgaven per inwoner in de VS zijn bijna twee keer zo hoog als in de rest van de Westerse wereld, terwijl de gemiddelde levensverwachting ongeveer twee jaar lager is. Verspilling ook, omdat de zorg en middelen zich concentreren in gebieden en bij mensen die geld hebben, terwijl makkelijke resultaten bij armen achterwege blijven.

Nu is dit een paar stappen verder dan ‘geld van de markt’ aantrekken via aandelenuitgifte. Het laat wel zien dat marktwerking niet automatisch tot een beter en goedkoper product leidt.

Iets extra’s voor Bill

Verdere commercialisering van de de zorg, dat wordt een van de punten in de campagne voor de verkiezingen van 15 maart 2017.  Commercialisering die bestaat uit het aantrekken van particulier geld (van grote investeerders en beleggers), die hiervoor rendement ontvangen. Ik schreef er al eerder over. Raoul du Pré pleit in het commentaar in de Volkskrant voor ruimte om: “te onderzoeken of er nieuwe geldstromen kunnen worden aangeboord. Mits het onder strenge voorwaarden gebeurt en de toegang tot zorg voor iedereen gegarandeerd blijft, is er immers geen reden te denken dat er meteen grote ongelukken zullen gebeuren.”

marktwerking-in-de-zorgIllustratie: alkemajanet.wordpress.com

Volgens Du Pré heeft het huidige stelsel met meer marktwerking veel goeds gebracht: “De wachtlijsten zijn nagenoeg verdwenen. Er wordt veel beter op de kosten gelet. Het inkomensverschil tussen artsen en hun gemiddelde patiënt is gehalveerd (…). Het premiestelsel is nivellerender dan in de tijd van het oude ziekenfonds. En de kwaliteit van de zorg scoort onverminderd hoog op de internationale ranglijsten.”  Verdere marktwerking zou in ieder geval onderzocht moeten worden.

Een helder betoog. Maar toch, zijn die resultaten het gevolg van marktwerking of zouden ze ook te bereiken zijn in een zorgsysteem waar de markt geen rol speelt? Waarom zou een ziekenfonds niet zonder wachtlijsten kunnen werken? Waarom zou een ziekenfonds niet op de kosten kunnen letten? Of tot vermindering van inkomensverschillen of een nivellerender premiestelsel kunnen leiden?

En inderdaad, als Bill Gates het geld levert om een ziekenhuis te bouwen, dan hoeft dat niet uit de staatskas. Een voordeel voor de samenleving, dus doen. Maar is er wel sprake van een voordeel voor de samenleving? Gates zal rendement willen op zijn investering. Rendement dat de door hem gemaakte kosten vergoed plus wat extra’s waar hij van kan leven. Wie moet die kosten plus dat extra’s van Bill betalen? Dat zal de patiënt zijn en dus de betaler van verzekeringspremies. Zou die hierdoor goedkoper uitzijn?  Hij of zij moet dezelfde kosten als voorheen betalen plus het extra’s van Bill, dus iets meer.

Zo gaat de bijdrage van de overheid in de gezondheidszorg omlaag en dat is mooi voor de minister van Financiën. De kosten voor de samenleving, gaan omhoog en de vraag is of dat willen?