“Door terug te gaan naar de eenvoud, redden we mensenlevens. En wat mij betreft maken we haast. Of wachten we ook hier ‘gewoon’ op een parlementaire enquête? “ Dit schrijft Linda Terpstra in een column voor het Friesch Dagblad die mij via LinkedIn bereikte. Het ‘hier’ waar Terpstra het over heeft is de jeugdzorg. Want daar gaat wat goed fout. En door terug te gaan naar de eenvoud, de menselijke maat, moet dat worden opgelost. Inderdaad gaat er het nodige niet goed in de jeugdzorg. Dat kan ik als beleidsadviseur werkzaam op dat terrein beamen en eenvoud klinkt sympathiek en zo ‘eenvoudig’.

De roep om terug te gaan naar die ‘ouderwetse eenvoud’, komt feitelijk neer op een gebrekkige of zelfs ontbrekende kennis van de situatie in het verleden. Zo ‘eenvoudig’ is het verleden ook voor wat betreft de jeugdhulp, nooit geweest. En als die jeugdhulp in het verleden al eenvoudig was, dan kun je hele grote vraagtekens zetten bij de kwaliteit ervan. Denk alleen maar aan de misbruikaffaires en dat is nog niet eens zo heel lang geleden. Voor wie een beeld wil krijgen van dat verleden, kan ik het boek 1000 jaar vaderlandse geschiedenis  van Peter W. Klein aanbevelen. In een hoofdstuk met als titel Het hemd, de rok en de mantel van Sint-Maarten besteedt hij aandacht aan de armenzorg. Niet precies de jeugdzorg, maar het geeft wel een goed beeld over hoe er met hulpbehoevenden werd omgegaan. Die geschiedenis laat zien dat we die ‘eenvoud’ uit het verleden zwaar overschatten en dat die ‘eenvoud’ verschrikkelijke gevolgen had voor de mensen die het betrof. ‘Terug naar de eenvoud’ sluit wel aan bij de trend om een verleden dat nooit is geweest te verheerlijken. Een trend waaraan Wilders en Baudet zich ook schuldig maken en die er bij hun volgelingen ingaat als gods woord in een ouderling.

Niet veel later las ik een artikel van PvdA’ers Marleen Barth en Nicole Teeuwen in de Volkskrant. “Na zes jaren van oplopende problemen is volgens ons de onontkoombare conclusie dat de decentralisatie van de gespecialiseerde jeugdzorg is mislukt.” Aldus de beide auteurs. Daarom hopen zij van harte: “dat de partijen die gaan onderhandelen voor een nieuw kabinet, besluiten de jeugdzorg terug te brengen naar een landelijke regeling.”  Immers: “Een beschaafd land heeft altijd voldoende geld voor kinderen in de knel, en een nieuw kabinet zal over de brug moeten met extra geld. Maar dat zal doeltreffender en doelmatiger worden gebruikt als er slechts een kader voor inkoop en kwaliteit van jeugdzorg zou bestaan.”  Even terzijde vrees ik dan dat er dan weinig tot geen beschaafde landen zijn. Beiden hebben spijt van het enthousiasme waarmee ze eerder die decentralisatie hebben gesteund.

Na het lezen van dit pleidooi moest ik denken aan een wethouder van een kleine gemeente. Begin 2017 verzuchtte hij dat we het voor de hulpverleners en ouders niet makkelijk hebben gemaakt. Zo was hem gebleken na gesprekken met ouders en jeugdhulpverleners. Ik moest hieraan denken omdat ik toen op zijn verzoek een praatpapier schreef met een analyse van de situatie in de jeugdhulp. Omdat mijn analyse uit dat praatpapier nog steeds actueel is, neem ik jullie erin mee.

Een praatpapier dat begon met een kleine studie van de geschiedenis van de jeugdhulp in Nederland. Een studie die ik recentelijk met jullie heb gedeeld in een Prikker met als titelJeugdzorg, wijn, zakken en druiven. Die wordt goed samengevat met de volgende zin eruit: “En daarmee werd de ‘oude wijn’ overgegoten in alweer nieuwe zakken.’  Alweer omdat dezelfde ‘oude wijn’ al vaker in een nieuwe zak is gegoten.”  In die Prikker komt ook de Kamerwerkgroep toekomstverkenning jeugdzorg voor, een soort lichte parlementaire enquête uit 2010 op basis waarvan de jeugdzorg over de heg van de gemeenten werd gekieperd. Die korte geschiedenis van de afgelopen vijftig jaar laat zien dat alle overheden behalve de waterschappen de jeugdzorg al eens op hun bordje hadden. Dus zou nu weer ‘nationaliseren’ dan de oplossing zijn?

Na die geschiedenis van de jeugdhulp. Een stukje perspectief dat begint met een stukje geschiedenis van de mensheid. In zijn boek Een kleine geschiedenis van de mensheid speculeert Yuval Noah Harari over de landbouwrevolutie, het moment dat de mensheid overstapte van het zijn van jager-verzamelaar naar landbouwer. Harari verwondert zich over die overstap omdat het leven van de jager- verzamelaars eigenlijk veel meer voordelen bood dan de landbouwsamenleving. De jager-verzamelaars hoefden veel minder te ‘werken’ voor eenzelfde hoeveelheid calorieën, ze aten veel gevarieerder waardoor ze veel gezonder waren en door dat gevarieerde eten, waren ze minder kwetsbaar voor hongersnood. Als de notenoogst een jaar slecht was, dan werd dat opgevangen door ander voedsel wat het dat jaar wel goed deed, bijvoorbeeld konijnen of appels. Terwijl in een landbouwsamenleving het mislukken van de bijvoorbeeld de aardappeloogst midden negentiende eeuw, tot massale hongersnood en sterfte leidde waarbij in Ierland (waar het fenomeen bekend staat als an Gorta Mór) meer dan één miljoen mensen stierven en evenveel mensen emigreerden. De ellende in Ierland werd extra vergroot door het optreden van de overheid. ‘Waarom hebben onze voorvaderen hun luxe leventje opgegeven voor een veel slechter leven als landbouwer?’ Harari geeft als verklaring dat dit een geleidelijk proces is geweest dat enkele generaties heeft geduurd. Een proces waarbij het steeds moelijker werd om terug te komen op de ingeslagen weg. Moeilijker, omdat de benodigde kennis en vaardigheden voor die teruggang verloren gingen en omdat er meer mensen waren, meer dan er via jagen en verzamelen gevoed konden worden.

Of er een ideale beginsituatie was in de jeugdzorg, waag ik te betwijfelen. Waar ik minder over twijfel is dat het zeer lastig is om zaken weg te denken. De wereld van de zorg is een flink beschreven vel, er is op doorgekrast, in de kantlijn zijn opmerkingen geplaatst, er zijn tekeningen toegevoegd. Met een schone lij te beginnen en dan een ideaalplaatje tekenen, is zeer lastig. We nemen immers allemaal onze ervaringen met het huidige systeem mee. Hieronder de duiding bij een vijftal vlekken op dat flink beschreven papier. Vlekken staan hierbij voor onderwerpen waarbij we ons de vraag kunnen stellen of  we het juiste goed doen. Of we ons niet bezondigen aan rationele irrationaliteit, een begrip dat de John Cassidy munt in zijn boek Wat als de markt faalt? en als volgt omschrijft: “Een situatie waarin handelen uit rationeel eigenbelang op de markt tot resultaten leidt die maatschappelijk gezien irrationeel en inferieur zijn.” Als we dit naar de zorg voor de jeugd vertalen, zijn we niet bezig om op een rationele manier ons eigen belang (van de individuele gemeente, de individuele zorgorganisatie enzovoorts) vorm te geven en levert dat voor het geheel, de maatschappij zaken op die irrationeel en inferieur zijn? Eigenlijk deden onze voorvaderen hetzelfde toen zij langzaam overstapten van jagerverzamelaar naar landbouwer, iedere stap leek rationeel in hun belang toen de stap werd gezet. Alleen kun je je afvragen of die stapt ooit zou zijn gezet als het resultaat al van te voren bekend was?

Als eerste een ‘structuurvlek’. Overheden denken in structuren, die lijken zekerheid te geven, die stralen betrouwbaarheid uit. Structuren in de vorm van harkjes (organisatiestructuren), piramides , lijnen (0^de, 1^ste , 2^de lijn). Structuren met duidelijk overgangs- en overdrachtsmomenten die worden gemarkeerd met documenten die je toelaten tot de volgende stap in de hark, piramide of lijn. Maar liggen de kritische succesfactoren voor het slagen niet in de cultuur? In hoe mensen met elkaar omgaan, in hun houding. Zo zijn sociale wijkteams een gevolg van problemen in Leeuwarden. Problemen die men besloot om zoveel als mogelijk buiten de structuren en bureaucratie aan te pakken. Hiermee werden successen geboekt en de groep die ermee aan de slag ging, werd wijkteam genoemd. De vraag is alleen of het succes in Leeuwarden en van andere ‘pionierende’ wijkteams een resultaat was van het middel wijkteam, de structuur, of van de kwaliteiten van de medewerkers, de cultuur. Wordt nu niet het middel gekopieerd maar dan met mensen die de ‘pionierende’ capaciteiten ontberen? En wordt het middel nu niet als dé oplossing voor alle problemen gepositioneerd en in structuren gegoten terwijl het juist was bedoeld om structuren te breken? Gebeurt er met de wijkteams en haar leden dan niet precies wat gevangene Red gespeeld door Morgan Freeman in  de film The Shawshank Redemption ‘institutionalized’ noemt: “These walls are funny. First you hate ‘em, then you get used to ‘em. Enough time passes, you get so you depend on them. That’s institutionalized.”

Structuren kunnen helpen of hinderen. Het continue gesleutel aan structuren zorgt in ieder geval voor onzekerheid bij medewerkers: heb ik nog werk, waar werk ik, wie stuurt mij aan, waar kan ik terecht voor … Structuren ondersteunen als mensen er invloed op hebben, ze zelf dragen en uitdragen. Het Braziliaanse bedrijvenconglomeraat Semco van de ondernemer Ricardo Semler laat zien wat je kunt bereiken door de medewerkers zelf verantwoordelijk te maken: door aan de cultuur te werken. Verantwoordelijk voor hun salaris, hoe ze het werk doen, wie hun leidinggevende is (of die wel nodig is), wanneer ze werken en wanneer niet (zie hiervoor Tegenlicht). Dit lukt Semco zelfs bij volcontinu draaiende productielocaties. Dichterbij, in Nederland en in de zorg, laat Jos de Blok met Buurtzorg zien, dat ook de zorg zich leent voor hele lichte structuren die door de medewerkers zelf worden gedragen. Besteden we niet veel te veel aandacht aan structuren en vergeten we niet juist de cultuur? Is transformatie niet juist cultuur en zou het kunnen dat we met onze structuuraanpak en structuurdiscussie juist de cultuurveranderaars van ons vervreemden?

Als tweede de ‘nabijheidsvlek’. Gemeenten willen ‘dichtbij de burger’ zijn en staan’, dat was ook een ‘argument’ waarmee werd gepleit voor de decentralisatie: gemeenten staan het dichtst bij de burger en zijn dus het beste instaat om passende ondersteuning te bieden. Ik zet argument hier bewust tussen haakjes want is dit een feit of zijn het twee aannames? Veel gemeenten werken met (sociale)wijkteams. In de wijk zijn ze immers dichtbij de burger. Iemand kan fysiek dichtbij je zijn maar emotioneel mijlen ver van je verwijderd.  Over welke vorm van dichtbij zou het in de zorg moeten gaan? Gaat het in de zorg en ondersteuning niet vooral over het slechten van die emotionele afstand? Wordt succes niet bepaald door het overbruggen van de emotionele afstand? Voor veel jeugdigen is McDonalds heel nabij terwijl deze multinational vanuit Oak Brooks, een plaats bij Chicago dat de meeste jeugdigen (en ook volwassenen) niets zal zeggen, wordt aangestuurd en geleid. Gaat het bij dichtbij niet veeleer om een gevoel dan een organisatievorm? Overbruggen wij de emotionele afstand door buurman te worden?

Als derde de ‘samenwerkingsvlek’. De Kamerwerkgroep toekomstverkenning jeugdzorg concludeerde datde versnipperde financiering een van oorzaken was van de problemen in de jeugdzorg. Dit zorgde voor verschillende wettelijke regimes en opdrachtgevers. Er moest één overheid verantwoordelijk worden: de gemeenten. Klein probleem, daar hebben we er bijna vierhonderd van. De versnippering die eruit moest is bestreden door? Juist ja door verder te versnipperen! Zorgverleners die eerst met één provincie te maken hadden of met één of twee zorgkantoren, moeten nu in de clinch met vele gemeenten. Landelijke instellingen die met bijna vierhonderd gemeenten in de slag moeten. Een in heel Brabant werkende instelling heeft te maken met 64 gemeenten, gemeenten die niet allemaal hetzelfde willen en vragen. Dit vraagt van samenwerkingspartners en instellingen veel, zowel in menskracht als in geld en dat geldt ook voor de gemeenten. Instelling moeten zich verhouden tot de ‘çouleur locale’ van iedere gemeente. Maar wat is er lokaal aan een eetstoornis of kindermishandeling? Het is de vraag of het kind werkelijk centraal staat zoals we pretenderen. Zijn kind, ouders en opvoeders werkelijk beter geholpen? ‘L’union fait la force’ of in het Nederlands Eendracht maakt macht, aldus het Belgische devies, al lijkt een deel van de Vlamingen daar anders over te denken. Zijn wij werkelijk eendrachtig en maken we macht? Of volgt iedere gemeente het Nederlandse devies voor zichzelf: ‘Je Maitiendrai’ of in het Nederlands met een kleine twist: ik zal (mijn eigenzinnigheid) handhaven? Staat ‘couleur locale’ niet eigenlijk voor: ik wil niet samenwerken en doe mijn eigen ding? Vertrouwen we elkaar? Werken we samen of maken wij van samenwerken zo dicht mogelijk langs elkaar heen werken?

Als vierde de ‘risicovlek’. Weer een klein stukje geschiedenis maar dan op een ander vlak, trouwens weer Belgisch. Het Belgische fort van Eben Emael. Na de redelijk snelle doortocht van de Duitse troepen in 1914 (redelijk snel, maar voor het Duitse keizerrijk te traag), trok de Belgische regering in de jaren twintig de conclusie dat de oude forten gemoderniseerd moesten worden. De zwakheden van 1914 moesten eruit en het zogenaamde ‘gat van Visé’ moest worden gedicht. De Duitsers hadden in 1914 gebruik gemaakt van dit gat tussen Visé en de Nederlandse grens. Hier verrees het ‘moeder aller forten’, het fort Eben Emael. Volgens de militaire experts was het fort onneembaar en daarmee waren de risico’s die de Belgen zagen, beheerst. Toch werd het fort op 10 mei 1940 binnen een kwartiertje door de Duitse troepen uitgeschakeld. De bekende risico’s waren beheerst, onbekende, vernieuwende risico’s niet en laat de Duitser nu net met het onbekende, gedurfde aan de slag zijn gegaan. Zweefvliegtuigen en paratroepen die ongezien op het fort landden en het zo van binnenuit uitschakelden.

Risico’s in de (jeugd)zorg worden beheerst via ‘de forten van de jeugdzorg’, de (handelings)protocollen, verantwoordingssystemen, volgsystemen, waarschuwingssystemen, zoals de Verwijsindex. Alleen voorkomen die niet dat er zaken fout gaan. En na een fout komt er een ‘Pieter van Vollenhoven’ langs die pleit voor ‘nog meer systemen’. Proberen wij met al die instrumenten niet precies hetzelfde als de ‘Belgische’ militaire planners? Het beheersen van risico’s die we toch niet helemaal uitgesloten kunnen krijgen? Die protocollen en procedures compleet met hun perverse prikkels vormen het denk- en handelingskader van de zorgorganisaties en de professionals. Vraagt transformatie niet om buiten de protocollen, procedures, denk- en handelingskaders te treden, om flexibiliteit om verandering en vernieuwing, om ‘Duits’ denken? Vraagt moderne risicobeheersing daar trouwens niet ook om?

Als vijfde de ‘neoliberale vlek’. De afgelopen decennia heeft de marktwerking een belangrijke rol gekregen in de zorg: ‘Laat het aan de markt over, die zorgt voor efficiënte, goedkope oplossingen’. Een aanname waarbij de nodige vraagtekens zijn te zetten. Zo laat de Amerikaanse econoom Robert J. Gordon (lees zijn boek The Rise and Fall of American Growth) zien dat die marktwerking in de Verenigde Staten tot de duurste zorg van de wereld heeft geleid, de VS geven per hoofd van de bevolking het meeste geld uit aan gezondheidszorg en tot grote verspillingen en vooral tot een voor vele Amerikanen onbereikbare zorg. Kijken we naar Nederland dan hebben wij bijna de duurste zorg per hoofd van de bevolking in Europa. Nederland is ook heel ver gegaan met marktwerking in de zorg en probeert, in tegenstelling tot de VS, die markt te reguleren waardoor de ergste excessen worden voorkomen. Excessen zoals twee volledig uitgeruste ziekenhuizen bijna naast elkaar die allebei half leeg staan)

We geven veel geld uit aan zorg. Toch zijn veel mensen bezorgd of ze de benodigde zorg nog wel kunnen krijgen of kunnen betalen vanwege de eigen bijdrages en de stijgende premies. Niet alleen zorgvragers maken zich zorgen ook zorgmedewerkers maken zich zorgen of ze ‘morgen nog wel werk hebben’. De ‘bedrijven’ waarvoor zij werken, maken zich zorgen of ze de volgende ‘aanbesteding’ wel overleven. Gemeenten kopen de zorg voor de jeugd immers in op de markt. Hiervoor worden dure (Europese)aanbestedingstrajecten opgezet die tot veel papierwerk en bureaucratie leiden. Zo wordt er veel geld uitgegeven voor zorg zonder dat het wordt besteed aan zorg. Het wordt door zowel de gemeenten als de aanbieders besteed aan inkopers, juristen en beleidsmensen.

Een voorbeeld uit een andere sector, het openbaar vervoer. In Limburg is er pas weer opnieuw gegund (in 2016) na een traject met veel ophef en fraude, tsja die Limburgers. Er rijden nu nieuwe bussen en treinen met de oude chauffeurs in nieuwe uniformen want de winnaar moet het personeel van de verliezer overnemen. Zou het in de zorg anders zijn? Moet ook daar de ‘winnaar’ niet het personeel van de ‘verliezer’ overnemen? Geluk voor het personeel zou je kunnen zeggen, ze behouden hun baan. Toch geeft dit onrust en onzekerheid want meestal wordt niet alles en iedereen overgenomen, moet je weer wennen aan een nieuwe organisatie met andere regels en gebruiken. Je kunt je afvragen waarom we dit doen als het resultaat toch is dat dezelfde mensen hetzelfde werk moeten doen? Zeker als we ons bedenken dat de zorgsector kampt met een tekort aan mensen die het werk kunnen en willen doen. Een gebeuren dat aan alle kanten voor onrust zorgt. Is dit niet, als je het vanuit een wat abstracter niveau bekijkt, ‘a lot of fuss about nothing’? Maar wel fuss die veel tijd, geld en energie kost.

Tot zover mijn analyse uit 2017. Deze hele mêlee gaan we niet oplossen door te zoeken naar vroegere eenvoud die nooit heeft bestaan. Die gaan we ook niet oplossen door het hele systeem maar weer eens overhoop te gooien en het centraal te regelen. Dat zou trouwens wel passen in het ritme uit het verleden. Ieder tien tot vijftien jaar een nieuwe wet over de zorg voor de jeugd. Dat gaat ook niet automatisch lukken met de petitie die de FNV samen met de denktank Jeugdsprong heeft opgezet. In  prachtige woorden beschrijven ze een visie op de jeugdhulp die mij verdomd bekend voorkomt van het visietraject jeugdzorg van de gemeente waar ik vóór de decentralisatie van 2015 werkte. En die een van de oudere deelnemers aan dat traject uit de jeugdhulp deed terugdenken aan begin jaren negentig van de vorige eeuw waarna hij iets zei als: ‘en hoe zorgen we ervoor dat het nu wel gaat lukken?’

Ik denk, en daarbij haak ik aan bij wat ik gekscherend op LinkedIn aan Maaike van der Aar, de landelijk bestuurder Jeugdzorg van de FNV die het artikel van de beide PvdA’ers op dat medium schreef, dat we: “eens bij McDonalds (moeten) kijken, die doen iets heel goed. Ze worden centraal aangestuurd vanuit Chicago maar weten toch nabijheid op te wekken. Ze doen zaken op wereld schaal maar andere zaken laten ze aan lokale franchisers over omdat dit vanuit Chicago niet te regelen is.”