Oranje hesjes

Zoals bijna iedere zaterdag, bracht ik ook vandaag weer een bezoek aan de bakker. Met brood, een krentenbrood, harde en zachte broodjes en croissants in de speciale tas van bakker Rutten liep ik van de Parade naar huis. Me verheugend op de lunch. Ik sloeg de hoek om naar de Grote kerkstraat en schrok me een hoedje. Ik dacht daar zul je het hebben, het eerste protest van de gele hesjes in Venlo. 

Bron: Pixhere

Al snel zag ik dat er iets niet klopte. De hesjes waren oranje. Zou het een nieuwe projectgroep zijn? Een afscheiding die zich niet helemaal kan vinden in het protest van de gele hesjes en daarom met oranje hesjes de straat op gaat. Geen onmogelijk scenario in deze tijden van ‘identiteitspolitiek’ waarbij de nadruk wordt gelegd op verschillen. Maar nee, het was geen ‘afscheidingsbeweging’ want ze droegen geen spandoeken met zaken waar ze tegen waren. Ze droegen vuilniszakken en knijpers en raapten de rommel op. Ze maakten de straten en de stad schoon. ‘Venlo schoon, heel gewoon’ stond op de door de gemeente Venlo beschikbaar gestelde vuilniszakken. Een prachtig voorbeeld van participeren, je betrokken voelen bij het wel en wee in je omgeving en je inzetten voor de samenleving. En dat allemaal als vrijwilliger. Hulde voor deze vrijwilligers zullen gemeentebestuur en -raad van de gemeente, in dit geval Venlo, zeggen.

Maar toch. Jaren geleden was stratenveger nog een beroep. Met handkar en bezem veegde hij, het overgrote deel van de statenvegers was man dus maak ik er een hij van en bied ik meteen mijn excuses aan de eventuele vrouwelijke stratenveger aan, de straten schoon. De stratenveger kreeg hiervoor betaald. Niet veel, maar het was een manier om je brood te verdienen. Zoveel waardering als de gemeentelijke overheid nu geeft aan die vrijwilligers, zo weinig waardering kon er worden opgebracht voor het werken van de stratenveger. In tijden van bezuiniging was hij een van  de eersten die sneuvelde en werd wegbezuinigd. We, de gemeenschap, vonden de kosten van zijn activiteiten, zijn salaris, niet opwegen tegen de baten, een schone straat. Hij werd werkloos.

Maar ja, die rommel op straat, dat is ook geen gezicht. Zo ‘gewoon’ is een ‘schoon Venlo’ niet. Dat stoorde ons, de gemeenschap, en daarom wordt naar alternatieven gezocht. Een van die alternatieven is het inzetten van mensen in de bijstand. Om die ‘luieriken’ een ‘dagritme en arbeidsethos’ bij te brengen, worden ze her en der ingezet om vuilnis te prikken. Wellicht zit er tussen die bijstandsgerechtigden nog een voormalige stratenveger en kan hij nu om zijn veel lagere uitkering te behouden, stratenveger onder begeleiding. Dit terwijl hij het vroeger zelf kon.

Een ander alternatief liep ik dus vandaag tegen het lijf. Vrijwilligers die, met door de gemeenschap beschikbaar gesteld materiaal, de pleinen, straten en parken schoonmaken. Deze vrijwilligers krijgen, zoals gezegd, iets wat de oude stratenveger en zijn ‘bijstandsgerechtigde’ opvolger niet krijgen: waardering, lof en de complimenten. 

Als we het vanuit de economie beredeneren, dan ligt het anders. Die vrijwilligers dragen nul komma nada bij aan het bruto binnenlands product, het bbp. Ook de ‘extra activiteit’ van de bijstandsgerechtigden draagt er niets extra’s bij. Zij krijgen nog steeds hun bijstandsuitkering. De stratenveger droeg vroeger wel extra bij aan het bbp. Zijn salaris was immers hoger dan de bijstand. Als we de groei van het bbp zo belangrijk vinden dan zouden we weer terug moeten naar de betaalde stratenveger. Een interessante invalshoek als je het bbp en de groei ervan belangrijk vindt. 

Bij het zien van dat groepje ‘oranje hesjes’ moest ik weer denken aan het boek De verhuizing van de verzorgingsstaat. Ik schreef er gisteren en vorige week ook al over. Ik moest aan dit boek denken omdat er in de zorg en ondersteuning van mensen iets soortgelijks gebeurt. Ook in de zorg en ondersteuning van kwetsbare mensen wordt ernaar gestreefd om veel meer vrijwilligers en mantelzorgers in te zetten. De auteurs concluderen uit hun onderzoek dat: “De beperking van de kosten voor de verzorgingsstaat en een grotere aanspraak op het eigen sociale netwerk worden gepresenteerd als dermate onvermijdelijk en noodzakelijk dat debat daarover mogelijk noch nodig is.” Gecombineerd met: “een verhaal over wat ‘de’ burgers eigenlijk wensen, namelijk om meer zelf te doen en meer voor elkaar te doen. Het idee dat de beperking van professionele hulp niet alleen noodzakelijk maar ook door allen gewenst is,” maakt dat nauwelijks serieus wordt gekeken wat er werkelijk aan de hand was. En wat was dat volgens de auteurs: “De voorkeuren van diverse (hoger en lager opgeleide, mannelijke en vrouwelijke) burgers () in omgekeerde richting veranderd (zijn), … Tussen 2002 en 2011 nam onder al deze verschillende groepen (in uiteenlopende mate) de voorkeur voor een ‘warmmodern zorgideaal’ (met vooral informele zorg) af en die voor een ‘koudmodern zorgideaal’ (met vooral professionele zorg) toe.” 

Eigen foto

Dit gebrek aan discussie en zicht op de werkelijkheid op het beleidsniveau heeft zijn effect op de werkvloer. Zo wordt de inzet van vrijwilligers beleidsmatig onderbouwd met de bewering dat: “informele hulpverleners meer continuïteit zouden bieden en met meer creatieve en passender oplossingen zouden komen.” De auteurs: “Deze vermeende voordelen van de huiselijke wereld zijn we in de praktijk overigens weinig tegengekomen. Aanspreken van het netwerk was in sommige gevallen van waarde voor de cliënt, maar niet omdat er betere kwaliteit of continuïteit werd geboden. Wat het vooral opleverde, in die gevallen dat het goed ging, was meer begrip en communicatie.” Wat zij wel zagen: “In voorlichtingsmateriaal aan professionals wordt bijvoorbeeld over professionals gesteld dat het niet gaat om wat je weet maar om hoe je bent. Je persoon is belangrijk, niet je kennis. De professional deugt voor zover hij of zij een ‘professionele vriend’ is. Maar zelfs als professionals zich zo ‘onprofessioneel’ mogelijk voordoen, worden naasten nog vaak door het beleid gezien als betere hulpverleners.”  Dit, zoals de auteurs het noemen, huiselijke vertoog is: “een aanslag op de professionaliteit van mensen die betaald zorg en hulp verlenen. Zij krijgen immers te horen dat anderen, zonder enige opleiding, hun werk ook wel kunnen doen.” Net zoals de vrijwilligers die ik tegen kwam ‘betere stratenvegers’ worden gevonden. 

“Ironisch is dat onder professionele organisaties jarenlang grote onzekerheid en discontinuïteit is gecreëerd door marktwerking en aanbesteding. Organisaties en de daar werkende professionals weten daardoor vaak niet of ze het volgende jaar dezelfde cliënten nog wel mogen helpen. Wordt hun organisatie de aanbesteding gegund, wordt hun tijdelijke contract verlengd? Deze arbeidsonzekerheid krijgen ze nu als gebrek aan kwaliteit in hun gezicht geworpen: het netwerk is beter want het biedt meer continuïteit. Als we continuïteit zo belangrijk vinden, waarom wordt het werk dan niet zo georganiseerd dat professionals deze continuïteit kunnen bieden?” vragen de auteurs zich af. Een interessante vraag die we ook met betrekking tot een schone buitenruimte en de stratenvegers kunnen stellen.

Paarse T-Ford

Het draait niet meer om grote instituties en instellingen maar om maatwerk, innovatie en informele oplossingen. Laten we in 2018 de nieuwe lichtpuntjes van vandaag waarderen, in plaats van de achterhaalde idealen van vroeger.” Met deze zinnen sluiten Felix Kievit en Levi van Dam hun artikel bij Joop af. Dit is de uitdaging waar Nederland volgens Kievit en Van Dam voor staat op het gebied van zorg en ondersteuning. Zij verzetten zich tegen: “heimwee naar vroeger de oplossing voor problemen van nu.” Kiezen tussen ‘instituten’ of ‘maatwerk’, dan is de keuze duidelijk.

T-Ford

Foto: Flickr

De auteurs schetsen een tegenstelling tussen grote instituties en instellingen aan de ene kant en maatwerk, innovatie en informele oplossingen aan de andere kant. Ongeveer de gehele gemeentelijke overheid gaat mee in deze tegenstelling en is daarom druk met ‘wijkteams’. De wijk is de nieuwe maat der dingen want op wijkniveau kun je maatwerk leveren en werken aan die informele oplossingen. Klein is flexibel en innovatief, groot is log, procedureel en bureaucratisch. Op grotere schaal lijkt dat niet te kunnen.

Nu kon het innovatieve Ford in de begintijd van de T-ford geen maatwerk leveren, die was in alle kleuren te verkrijgen zolang als het maar zwart was. Dat weerhield velen er niet van om toch een T-Ford aan te schaffen. Phillips was, tot de jaren van de ‘aandeelhouderswaarden’, een van de meest innovatieve bedrijven, we hebben er onder andere de cd aan te danken. Jammer genoeg waren ze wat minder in marketing. En nu is een van de grootste organisaties in de thuiszorg Buurzorg van Jos de Blok. Buurtzorg wordt geroemd om al die zaken waar het volgens de auteurs nu om draait. Zouden grote ‘instituties’ echt niet innovatief zijn en geen maatwerk kunnen leveren?

Als Buurtzorg het kan, als Phillips en Ford het konden en wellicht nog wel kunnen, waarom zouden andere grote instituties en instellingen dan niet kunnen zorgen voor maatwerk, innovatie en informele oplossingen? Creëren de auteurs niet een schijntegenstelling? Een schijntegenstelling die tot gevolg heeft dat veel energie lekt naar structuurdiscussies (grootte van organisaties) terwijl innovatie, maatwerk en informele oplossingen een kwestie van cultuur, van mentale instelling en houding is?

Karikaturale discussie

Als je je eigen standpunt kracht wil bijzetten en het ontbreekt je aan argumenten, dan kun je nog altijd een karikatuur maken van je tegenstrevers. De Amerikaanse verkiezingscampagnes staan er bol van. Ook student health economics, policy & law aan de Erasmus Universiteit Sebastiaan van Meggelen kan er wat van.

efficientieindezorg

Illustratie: medischeethiek.blogse.nl

In de Volkskrant zet hij zijn bezwaren tegen het afschaffen van de eigen bijdrage in de zorg uiteen. Zijn eerste en enige argument: “Zonder eigen risico wordt de zorg feitelijk gratis. Wanneer dit het beleid wordt, zullen wij in 2040 als land en als individu de helft (!) van ons inkomen uitgeven aan zorg, waar dat nu ongeveer 15 procent is.” Ik schreef er eergisteren ook over. 

Beste Sebastiaan, ook met eigen bijdrage zal in 2040 veel meer dan die vijftien procent aan zorg worden uitgegeven. Het aantal hulpbehoevenden zal stijgen en daarmee de kosten ervan. Dat meerdere zal iemand moeten betalen, of er moeten mensen afzien van zorg omdat ze de eigen bijdrage niet kunnen betalen. Je kunt je afvragen of zorg mijden verstandig is. De vraag is of we het grootste deel door de zorgbehoevenden laten betalen via een eigen bijdrage, wat erg cru is als je chronisch ziek bent, of dat ‘gezonden’ solidair zijn. Of er moeten echt goedkope, innovatieve manieren van zorg worden ontwikkeld. En een tweede of, en dat is ook een mogelijkheid, als er op een andere manier naar gezondheidszorg in de laatste levensfase wordt gekeken.

En Sebastiaan, ook zonder eigen bijdrage wordt de zorg niet gratis, zelfs niet feitelijk. Het enige wat er verandert is de financiering ervan. Daar valt het kleine beetje eigen bijdrage weg en wordt het deel dat uit premies en belastingen wordt betaald wat groter. En wie betalen die premies en belastingen?

Sebastiaan, daarna vlieg je uit de bocht en verwijt je je tegenstrevers iets wat ook voor je eigen standpunt geldt. Volgens jou betekent afschaffing van de eigen bijdrage: “… terug naar de jaren tachtig en negentig. Weet u nog, de tijd van het ziekenfonds en particuliere verzekeringen, waarin de rijken meer en betere zorg kregen dan Jan Modaal.”  Onstaat juist door die eigen bijdrage niet een tweedeling tussen degenen die het kunnen betalen en zorg blijven krijgen en degenen die het niet kunnen betalen en dus geen zorg krijgen? Net zoals uitgeklede verplichte basispakketten en aanvullende pakketten waarvoor vrij kan worden gekozen, tot een tweedeling leiden?

Sebastiaan, echt karikaturaal wordt het als je je tegenstrevers verwijt dat ze terug willen naar: “De tijd dat u, wanneer het budget van een ziekenhuis op was, tot het volgende jaar moest wachten voor uw behandeling, wat leidde tot wachtlijsten van hier tot Tokio.” Ook in het huidige systeem zijn er wachtlijsten. Wachtlijsten zijn geen gevolg van een eigen bijdrage, maar van organisatiekeuzes. Organisatiekeuzes kun je via financiële prikkels sturen. Alleen wat is het verband tussen een eigen bijdrage en deze organisatiekeuzes. Zou je niet ook zonder eigen bijdrage en marktwerking bedrijfsmatig, efficient en doelmatig kunnen werken en met marktwerking en eigen bijdrage verspillend zoals de Amerikaanse econoom Robert J. Gordon aantoont?  Ik hoop dat de Erasmus Universiteit je beter leert beargumenteren en nadenken dan op deze karikaturale manier.

Fundamentele discussie over de zorg

Marktwerking. Het magische woord van de afgelopen dertig jaar. De markt zorgt er op een efficiënte manier voor dat vraag en aanbod elkaar vinden en dat voor producten de juiste, marktconforme prijs wordt betaald. Bij vele zaken die we vroeger gezamenlijk regelden zoals telefonie, de post, elektriciteit en ook in de zorg is de ‘markt’ ingevoerd. Maar in hoeverre is er sprake van marktwerking als partijen geen winst mogen maken? Winst is immers de beloning die als dividend aan de aandeelhouders wordt uitbetaald.

blauwdrukIllustratie: bk2.nl

Geen winst? Ja, want wat viel te lezen in Dagblad de Limburger? “Zorgverzekeraars mogen in de toekomst geen winst uitkeren aan aandeelhouders of bestuurders. Een initiatiefwet van SP, PvdA en CDA schrijft voor dat verzekeraars hun winst alleen mogen gebruiken voor betere zorg of lagere premies.” Is er nog wel sprake van een markt als er geen winst mag worden gemaakt? Waarom zou ik dan aandelen van een verzekeraar kopen?

Het verbod is volgens de partijen nodig: “Ze (de Zorgverzekeraars) hebben een maatschappelijke taak. Ze moeten ervoor zorgen dat de zorg betaalbaar blijft en toegankelijk voor iedereen. Dus als ze geld overhouden, moet dat ook weer worden geïnvesteerd in de zorg.”  Als zorgverzekeren een maatschappelijke taak is, is een ziekenhuis dat dan niet ook? En hoe zit het met de huisarts of de specialisten in een ziekenhuis? Of een verzorgingshuis? De apotheker en in zijn verlengde de medicijnenfabrikant? Als we de redenering van de partijen doorvoeren, dan zou ook een ziekenhuis, arts of apotheker geen winst meer mogen maken. Waarom dan niet de ultieme conclusie: geen winst, geen markt?

Geen markt maar een overheidstaak. Dus een grotere overheid met meer ‘ambtenaren’. De drie partijen halen één stukje uit het radarwerk van de zorg in plaatst van die fundamentele discussie te voeren. Eén stukje en over een tijdje weer een en over een aantal jaren is alles anders, zonder dat er een fundamentele discussie over is gevoerd. Al die stukjes zorgen vervolgens voor een rammelend bouwwerk omdat er van te voren niet is nagedacht over een blauwdruk of bouwtekening voor het hele gebouw.

Dit op zichzelf sympathieke wetsvoorstel toch maar gebruiken om een fundamentele discussie te voeren?

Wat wil Bussemaker?

“Parttime werken is voor vrouwen vooral een strategie om niet overbelast te raken. Het is niet een doelbewuste keuze voor minder carrièrekansen en financiële afhankelijkheid van hun partner.” Zo valt te lezen in de Volkskrant. Dit omdat vrouwen, zo blijkt uit onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau, werk, zorg en ontspanning minder goed kunnen scheiden dan mannen. Gevolg is wel dat veel vrouwen financieel afhankelijk zijn. Dit zou volgens minister Bussemaker wel moeten. Bovendien leidt dit, volgens haar, tot verspilling van talent. Dit moet niet alleen thuis maar ook op het werk worden besproken. Bussemaker: Het zou goed zijn als werkgevers vrouwen vragen wat zij kunnen doen om hen te ontlasten en tegelijk meer uren te laten werken. Dat kan bijvoorbeeld gaan om meer mogelijkheden voor flexibele werktijden of thuis werken.”

stressIllustratie: www.loyalist.nl

Dus om financieel onafhankelijk te zijn en zorg en werk goed te kunnen combineren en zo de druk te verminderen moeten vrouwen meer gaan werken. Zou meer en flexibeler werken ervoor zorgen dat vrouwen minder voelen dat ze “tekortschieten op het werk en voor naasten”? Dat vrouwen minder spanning ervaren en meer relaxt gaan leven? Zou dit probleem, dat ‘in het hoofd’ van vrouwen zit, zo worden opgelost?

Niet alleen vrouwen ervaren problemen, één op de vijf fulltime werkende vaders wil korter werken om voor hun kinderen te zorgen. Zo valt te lezen in een ander artikel in de Volkskrant. En ook dat moet met de werkgever worden besproken. Deze mannen hebben volgens dezelfde minister goede redenen om korter te willen werken. Ze zijn “belangrijke bondgenoten in de vrouwenemancipatie.” Wat als die mannen door korter te werken ineens niet meer financieel op eigen benen kunnen staan? Is dat dan géén probleem?

Maar is het niet vreemd dat de minister mannen adviseert om minder, en vrouwen juist om meer te werken? Zou de minister in de gaten hebben dat haar adviezen op het oog tegenstrijdig zijn?

Zou een verkorting van de werkweek een oplossing kunnen zijn? Naar 30 uur zoals in Zweden? Dit leidt wel tot minder inkomen bij een fulltime baan, maar zou banen creëren voor werklozen. Of wellicht een basisinkomen? Waarschijnlijk leidt dat via een omweg ook tot een verkorting van de gemiddelde werkweek en tot werk voor meer mensen. Beide ideeën zouden de druk verminderen. Een experiment waard?

Assumption is the mother of all fuck ups

“Gemeenten zijn de meest nabije overheid en zij kunnen het beste de zorg voor mensen organiseren.” Een zin uit de column van Tof Thissen, de algemeen directeur van UWV Werkbedrijf en vaste columnist in Dagblad De Limburger in zijn column van zaterdag 20 februari 2016. Veel mensen zullen zich kunnen vinden in deze zin. In de diverse media is dit immers zeer vaak gezegd, politici hebben er jaren op gehamerd. Sterker, deze zin vormt de basis voor de grote decentralisatie van zorgtaken naar gemeenten, de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning zijn erop gebaseerd.

assumption

Illustratie: www.orakels.net

Maar iets roepen en herhalen, maakt het nog niet tot een feit. Is de gemeente wel de meest nabije overheid? Als ‘meest nabij’ wordt uitgelegd als kleinste schaal (na provincie en Rijk) dan klopt het. Maar wat als we naar de opkomst bij verkiezingen kijken? Trekken landelijke verkiezingen niet steevast meer kiezers? Zou dat kunnen duiden op grotere nabijheid bij mensen? Hoe bepalen we wat ‘meest nabij’ is?

De redenering van Thissen suggereert ook dat er een relatie is tussen nabijheid en het organiseren van zorg. Hoe nabijer, hoe beter de zorg is die georganiseerd wordt. Uiteindelijk zou ik dan de beste zorg voor mijn vrouw en kinderen kunnen organiseren. En als ik nergens naar zou hoeven te kijken en alles wist, dan zou er een leger aan zorgverleners klaar staan. Laten we zeggen een compleet ziekenhuis met alle kennis en kunde van de wereld. Net zoals mijn buurman dat ook zou doen voor zijn gezin.

Zou het niet slimmer zijn om zoiets op wat meer afstand te organiseren? Basiszorg in de wijk of het dorp. Een ziekenhuis op regionale schaal. En specialistische zorg, zoals het Antonie van Leeuwenhoek, op landelijke schaal? Zou zo’n meer afstandelijke organisatie niet tot betere zorg kunnen leiden?  Is de overheid die het meest nabij is ook het beste in staat om zorg voor mensen te organiseren? Brengt beleid, en dat is wetten opstellen, op basis van zo’n aannames niet risico’s met zich mee? Zijn we ons bewust van die risico’s? Zit nabijheid trouwens niet veeleer in de zorgverleners persoonlijk?

Bij zo’n aannames moet ik altijd denken aan de film Under Siege 2: Dark Territoriry, een film met actieheld Steven Seagal in de hoofdrol. Het karakter van Seagal lijkt onder de trein te zijn gekomen, maar als er toch nog bad guys dood worden gevonden, vraagt het personage gespeeld door de acteur Al Sapienza of ze het lijk hebben gezien. ‘Ik zag hem vallen en ik zag bloed, dus ik nam aan dat ….’  Waarop Sapienza’s personage de volgende legendarische uitspraak doet: “Assumption is the mother of all fuck ups!” 

Marktwerking en solidariteit

Verzekeren is solidariteit en kansberekenen. We lopen allemaal een risico. Meestal en bij de meeste mensen, treedt dat niet op. Soms is er wel iemand de klos. Om de kosten hiervan te dragen, berekent een verzekeraar hoe groot de kans is en wat de schade dan is. De verzekeraar berekent de premie die de schade en zijn onkosten dekt én nog wat winst voor hem oplevert. De kans op schade is afhankelijk van je omstandigheden.

Marktwerking en solidariteit

(Illustratie: http://www.visionair.nl/wp-content/uploads/2012/07/cartoon_2006_june.jpg)

Oudere mensen of mensen met een chronische aandoening lopen een grotere kans op schade en soms weet je de schade al. Bij jongere gezonde mensen is die kans weer kleiner. Door hier geen rekening mee te houden en te doen alsof ieder mens dezelfde kans heeft op schade, kan de premie voor een zorgverzekering voor iedereen even hoog zijn, het oude ziekenfonds.

Op een vrije markt zullen verzekeraars producten maken voor specifieke groepen. Lagere premies voor mensen die weinig risico lopen (en meer winst voor de verzekeraar). Dit betekent wel dat die mensen die een hogere kans op schade lopen, meer premie moeten betalen. Hoe nu de verzekering voor de laatste groep betaalbaar te houden?

Door verevening. En aan die vervening gaat wat veranderen: “De verzekeraar draagt volgend jaar een groter deel van de premie van een jonge, gezonde klant af aan de verzekeraar die chronisch zieken verzekert en dus hoge kosten maakt”, dit valt te lezen in de Volkskrant. Dit is een manier om solidariteit vorm te geven en de markt te beteugelen.

Zou er geen betere manier zijn om solidariteit vorm te geven nu de markt blijkbaar niet het gewenste resultaat oplevert? Een manier met minder bureaucratie? Een manier waarbij winst niet nodig is? Een manier die mensen als mens ziet en niet als een mogelijke winstbron? Een die lijkt op het oude …?