Uitgelicht

McDonalds en de jeugdhulp

“Door terug te gaan naar de eenvoud, redden we mensenlevens. En wat mij betreft maken we haast. Of wachten we ook hier ‘gewoon’ op een parlementaire enquête? “ Dit schrijft Linda Terpstra in een column voor het Friesch Dagblad die mij via LinkedIn bereikte. Het ‘hier’ waar Terpstra het over heeft is de jeugdzorg. Want daar gaat wat goed fout. En door terug te gaan naar de eenvoud, de menselijke maat, moet dat worden opgelost. Inderdaad gaat er het nodige niet goed in de jeugdzorg. Dat kan ik als beleidsadviseur werkzaam op dat terrein beamen en eenvoud klinkt sympathiek en zo ‘eenvoudig’.

De roep om terug te gaan naar die ‘ouderwetse eenvoud’, komt feitelijk neer op een gebrekkige of zelfs ontbrekende kennis van de situatie in het verleden. Zo ‘eenvoudig’ is het verleden ook voor wat betreft de jeugdhulp, nooit geweest. En als die jeugdhulp in het verleden al eenvoudig was, dan kun je hele grote vraagtekens zetten bij de kwaliteit ervan. Denk alleen maar aan de misbruikaffaires en dat is nog niet eens zo heel lang geleden. Voor wie een beeld wil krijgen van dat verleden, kan ik het boek 1000 jaar vaderlandse geschiedenis  van Peter W. Klein aanbevelen. In een hoofdstuk met als titel Het hemd, de rok en de mantel van Sint-Maarten besteedt hij aandacht aan de armenzorg. Niet precies de jeugdzorg, maar het geeft wel een goed beeld over hoe er met hulpbehoevenden werd omgegaan. Die geschiedenis laat zien dat we die ‘eenvoud’ uit het verleden zwaar overschatten en dat die ‘eenvoud’ verschrikkelijke gevolgen had voor de mensen die het betrof. ‘Terug naar de eenvoud’ sluit wel aan bij de trend om een verleden dat nooit is geweest te verheerlijken. Een trend waaraan Wilders en Baudet zich ook schuldig maken en die er bij hun volgelingen ingaat als gods woord in een ouderling.

Mansfield Reformatory | Row of prison cells | Becker1999 | Flickr
Een cellengang inMansfield Reformatory de locatie waar The Shawshank Redemption werd opgenomen. Bron: Flickr

Niet veel later las ik een artikel van PvdA’ers Marleen Barth en Nicole Teeuwen in de Volkskrant. “Na zes jaren van oplopende problemen is volgens ons de onontkoombare conclusie dat de decentralisatie van de gespecialiseerde jeugdzorg is mislukt.” Aldus de beide auteurs. Daarom hopen zij van harte: “dat de partijen die gaan onderhandelen voor een nieuw kabinet, besluiten de jeugdzorg terug te brengen naar een landelijke regeling.”  Immers: “Een beschaafd land heeft altijd voldoende geld voor kinderen in de knel, en een nieuw kabinet zal over de brug moeten met extra geld. Maar dat zal doeltreffender en doelmatiger worden gebruikt als er slechts een kader voor inkoop en kwaliteit van jeugdzorg zou bestaan.”  Even terzijde vrees ik dan dat er dan weinig tot geen beschaafde landen zijn. Beiden hebben spijt van het enthousiasme waarmee ze eerder die decentralisatie hebben gesteund.

Na het lezen van dit pleidooi moest ik denken aan een wethouder van een kleine gemeente. Begin 2017 verzuchtte hij dat we het voor de hulpverleners en ouders niet makkelijk hebben gemaakt. Zo was hem gebleken na gesprekken met ouders en jeugdhulpverleners. Ik moest hieraan denken omdat ik toen op zijn verzoek een praatpapier schreef met een analyse van de situatie in de jeugdhulp. Omdat mijn analyse uit dat praatpapier nog steeds actueel is, neem ik jullie erin mee.

Een praatpapier dat begon met een kleine studie van de geschiedenis van de jeugdhulp in Nederland. Een studie die ik recentelijk met jullie heb gedeeld in een Prikker met als titelJeugdzorg, wijn, zakken en druiven. Die wordt goed samengevat met de volgende zin eruit: “En daarmee werd de ‘oude wijn’ overgegoten in alweer nieuwe zakken.’  Alweer omdat dezelfde ‘oude wijn’ al vaker in een nieuwe zak is gegoten.”  In die Prikker komt ook de Kamerwerkgroep toekomstverkenning jeugdzorg voor, een soort lichte parlementaire enquête uit 2010 op basis waarvan de jeugdzorg over de heg van de gemeenten werd gekieperd. Die korte geschiedenis van de afgelopen vijftig jaar laat zien dat alle overheden behalve de waterschappen de jeugdzorg al eens op hun bordje hadden. Dus zou nu weer ‘nationaliseren’ dan de oplossing zijn?

Na die geschiedenis van de jeugdhulp. Een stukje perspectief dat begint met een stukje geschiedenis van de mensheid. In zijn boek Een kleine geschiedenis van de mensheid speculeert Yuval Noah Harari over de landbouwrevolutie, het moment dat de mensheid overstapte van het zijn van jager-verzamelaar naar landbouwer. Harari verwondert zich over die overstap omdat het leven van de jager- verzamelaars eigenlijk veel meer voordelen bood dan de landbouwsamenleving. De jager-verzamelaars hoefden veel minder te ‘werken’ voor eenzelfde hoeveelheid calorieën, ze aten veel gevarieerder waardoor ze veel gezonder waren en door dat gevarieerde eten, waren ze minder kwetsbaar voor hongersnood. Als de notenoogst een jaar slecht was, dan werd dat opgevangen door ander voedsel wat het dat jaar wel goed deed, bijvoorbeeld konijnen of appels. Terwijl in een landbouwsamenleving het mislukken van de bijvoorbeeld de aardappeloogst midden negentiende eeuw, tot massale hongersnood en sterfte leidde waarbij in Ierland (waar het fenomeen bekend staat als an Gorta Mór) meer dan één miljoen mensen stierven en evenveel mensen emigreerden. De ellende in Ierland werd extra vergroot door het optreden van de overheid. ‘Waarom hebben onze voorvaderen hun luxe leventje opgegeven voor een veel slechter leven als landbouwer?’ Harari geeft als verklaring dat dit een geleidelijk proces is geweest dat enkele generaties heeft geduurd. Een proces waarbij het steeds moelijker werd om terug te komen op de ingeslagen weg. Moeilijker, omdat de benodigde kennis en vaardigheden voor die teruggang verloren gingen en omdat er meer mensen waren, meer dan er via jagen en verzamelen gevoed konden worden.

Of er een ideale beginsituatie was in de jeugdzorg, waag ik te betwijfelen. Waar ik minder over twijfel is dat het zeer lastig is om zaken weg te denken. De wereld van de zorg is een flink beschreven vel, er is op doorgekrast, in de kantlijn zijn opmerkingen geplaatst, er zijn tekeningen toegevoegd. Met een schone lij te beginnen en dan een ideaalplaatje tekenen, is zeer lastig. We nemen immers allemaal onze ervaringen met het huidige systeem mee. Hieronder de duiding bij een vijftal vlekken op dat flink beschreven papier. Vlekken staan hierbij voor onderwerpen waarbij we ons de vraag kunnen stellen of  we het juiste goed doen. Of we ons niet bezondigen aan rationele irrationaliteit, een begrip dat de John Cassidy munt in zijn boek Wat als de markt faalt? en als volgt omschrijft: “Een situatie waarin handelen uit rationeel eigenbelang op de markt tot resultaten leidt die maatschappelijk gezien irrationeel en inferieur zijn.” Als we dit naar de zorg voor de jeugd vertalen, zijn we niet bezig om op een rationele manier ons eigen belang (van de individuele gemeente, de individuele zorgorganisatie enzovoorts) vorm te geven en levert dat voor het geheel, de maatschappij zaken op die irrationeel en inferieur zijn? Eigenlijk deden onze voorvaderen hetzelfde toen zij langzaam overstapten van jagerverzamelaar naar landbouwer, iedere stap leek rationeel in hun belang toen de stap werd gezet. Alleen kun je je afvragen of die stapt ooit zou zijn gezet als het resultaat al van te voren bekend was?

Als eerste een ‘structuurvlek’. Overheden denken in structuren, die lijken zekerheid te geven, die stralen betrouwbaarheid uit. Structuren in de vorm van harkjes (organisatiestructuren), piramides , lijnen (0de, 1ste , 2de lijn). Structuren met duidelijk overgangs- en overdrachtsmomenten die worden gemarkeerd met documenten die je toelaten tot de volgende stap in de hark, piramide of lijn. Maar liggen de kritische succesfactoren voor het slagen niet in de cultuur? In hoe mensen met elkaar omgaan, in hun houding. Zo zijn sociale wijkteams een gevolg van problemen in Leeuwarden. Problemen die men besloot om zoveel als mogelijk buiten de structuren en bureaucratie aan te pakken. Hiermee werden successen geboekt en de groep die ermee aan de slag ging, werd wijkteam genoemd. De vraag is alleen of het succes in Leeuwarden en van andere ‘pionierende’ wijkteams een resultaat was van het middel wijkteam, de structuur, of van de kwaliteiten van de medewerkers, de cultuur. Wordt nu niet het middel gekopieerd maar dan met mensen die de ‘pionierende’ capaciteiten ontberen? En wordt het middel nu niet als dé oplossing voor alle problemen gepositioneerd en in structuren gegoten terwijl het juist was bedoeld om structuren te breken? Gebeurt er met de wijkteams en haar leden dan niet precies wat gevangene Red gespeeld door Morgan Freeman in  de film The Shawshank Redemption ‘institutionalized’ noemt: “These walls are funny. First you hate ‘em, then you get used to ‘em. Enough time passes, you get so you depend on them. That’s institutionalized.”

Structuren kunnen helpen of hinderen. Het continue gesleutel aan structuren zorgt in ieder geval voor onzekerheid bij medewerkers: heb ik nog werk, waar werk ik, wie stuurt mij aan, waar kan ik terecht voor … Structuren ondersteunen als mensen er invloed op hebben, ze zelf dragen en uitdragen. Het Braziliaanse bedrijvenconglomeraat Semco van de ondernemer Ricardo Semler laat zien wat je kunt bereiken door de medewerkers zelf verantwoordelijk te maken: door aan de cultuur te werken. Verantwoordelijk voor hun salaris, hoe ze het werk doen, wie hun leidinggevende is (of die wel nodig is), wanneer ze werken en wanneer niet (zie hiervoor Tegenlicht). Dit lukt Semco zelfs bij volcontinu draaiende productielocaties. Dichterbij, in Nederland en in de zorg, laat Jos de Blok met Buurtzorg zien, dat ook de zorg zich leent voor hele lichte structuren die door de medewerkers zelf worden gedragen. Besteden we niet veel te veel aandacht aan structuren en vergeten we niet juist de cultuur? Is transformatie niet juist cultuur en zou het kunnen dat we met onze structuuraanpak en structuurdiscussie juist de cultuurveranderaars van ons vervreemden?

Als tweede de ‘nabijheidsvlek’. Gemeenten willen ‘dichtbij de burger’ zijn en staan’, dat was ook een ‘argument’ waarmee werd gepleit voor de decentralisatie: gemeenten staan het dichtst bij de burger en zijn dus het beste instaat om passende ondersteuning te bieden. Ik zet argument hier bewust tussen haakjes want is dit een feit of zijn het twee aannames? Veel gemeenten werken met (sociale)wijkteams. In de wijk zijn ze immers dichtbij de burger. Iemand kan fysiek dichtbij je zijn maar emotioneel mijlen ver van je verwijderd.  Over welke vorm van dichtbij zou het in de zorg moeten gaan? Gaat het in de zorg en ondersteuning niet vooral over het slechten van die emotionele afstand? Wordt succes niet bepaald door het overbruggen van de emotionele afstand? Voor veel jeugdigen is McDonalds heel nabij terwijl deze multinational vanuit Oak Brooks, een plaats bij Chicago dat de meeste jeugdigen (en ook volwassenen) niets zal zeggen, wordt aangestuurd en geleid. Gaat het bij dichtbij niet veeleer om een gevoel dan een organisatievorm? Overbruggen wij de emotionele afstand door buurman te worden?

Als derde de ‘samenwerkingsvlek’. De Kamerwerkgroep toekomstverkenning jeugdzorg concludeerde datde versnipperde financiering een van oorzaken was van de problemen in de jeugdzorg. Dit zorgde voor verschillende wettelijke regimes en opdrachtgevers. Er moest één overheid verantwoordelijk worden: de gemeenten. Klein probleem, daar hebben we er bijna vierhonderd van. De versnippering die eruit moest is bestreden door? Juist ja door verder te versnipperen! Zorgverleners die eerst met één provincie te maken hadden of met één of twee zorgkantoren, moeten nu in de clinch met vele gemeenten. Landelijke instellingen die met bijna vierhonderd gemeenten in de slag moeten. Een in heel Brabant werkende instelling heeft te maken met 64 gemeenten, gemeenten die niet allemaal hetzelfde willen en vragen. Dit vraagt van samenwerkingspartners en instellingen veel, zowel in menskracht als in geld en dat geldt ook voor de gemeenten. Instelling moeten zich verhouden tot de ‘çouleur locale’ van iedere gemeente. Maar wat is er lokaal aan een eetstoornis of kindermishandeling? Het is de vraag of het kind werkelijk centraal staat zoals we pretenderen. Zijn kind, ouders en opvoeders werkelijk beter geholpen? ‘L’union fait la force’ of in het Nederlands Eendracht maakt macht, aldus het Belgische devies, al lijkt een deel van de Vlamingen daar anders over te denken. Zijn wij werkelijk eendrachtig en maken we macht? Of volgt iedere gemeente het Nederlandse devies voor zichzelf: ‘Je Maitiendrai’ of in het Nederlands met een kleine twist: ik zal (mijn eigenzinnigheid) handhaven? Staat ‘couleur locale’ niet eigenlijk voor: ik wil niet samenwerken en doe mijn eigen ding? Vertrouwen we elkaar? Werken we samen of maken wij van samenwerken zo dicht mogelijk langs elkaar heen werken?

Als vierde de ‘risicovlek’. Weer een klein stukje geschiedenis maar dan op een ander vlak, trouwens weer Belgisch. Het Belgische fort van Eben Emael. Na de redelijk snelle doortocht van de Duitse troepen in 1914 (redelijk snel, maar voor het Duitse keizerrijk te traag), trok de Belgische regering in de jaren twintig de conclusie dat de oude forten gemoderniseerd moesten worden. De zwakheden van 1914 moesten eruit en het zogenaamde ‘gat van Visé’ moest worden gedicht. De Duitsers hadden in 1914 gebruik gemaakt van dit gat tussen Visé en de Nederlandse grens. Hier verrees het ‘moeder aller forten’, het fort Eben Emael. Volgens de militaire experts was het fort onneembaar en daarmee waren de risico’s die de Belgen zagen, beheerst. Toch werd het fort op 10 mei 1940 binnen een kwartiertje door de Duitse troepen uitgeschakeld. De bekende risico’s waren beheerst, onbekende, vernieuwende risico’s niet en laat de Duitser nu net met het onbekende, gedurfde aan de slag zijn gegaan. Zweefvliegtuigen en paratroepen die ongezien op het fort landden en het zo van binnenuit uitschakelden.

Risico’s in de (jeugd)zorg worden beheerst via ‘de forten van de jeugdzorg’, de (handelings)protocollen, verantwoordingssystemen, volgsystemen, waarschuwingssystemen, zoals de Verwijsindex. Alleen voorkomen die niet dat er zaken fout gaan. En na een fout komt er een ‘Pieter van Vollenhoven’ langs die pleit voor ‘nog meer systemen’. Proberen wij met al die instrumenten niet precies hetzelfde als de ‘Belgische’ militaire planners? Het beheersen van risico’s die we toch niet helemaal uitgesloten kunnen krijgen? Die protocollen en procedures compleet met hun perverse prikkels vormen het denk- en handelingskader van de zorgorganisaties en de professionals. Vraagt transformatie niet om buiten de protocollen, procedures, denk- en handelingskaders te treden, om flexibiliteit om verandering en vernieuwing, om ‘Duits’ denken? Vraagt moderne risicobeheersing daar trouwens niet ook om?

Als vijfde de ‘neoliberale vlek’. De afgelopen decennia heeft de marktwerking een belangrijke rol gekregen in de zorg: ‘Laat het aan de markt over, die zorgt voor efficiënte, goedkope oplossingen’. Een aanname waarbij de nodige vraagtekens zijn te zetten. Zo laat de Amerikaanse econoom Robert J. Gordon (lees zijn boek The Rise and Fall of American Growth) zien dat die marktwerking in de Verenigde Staten tot de duurste zorg van de wereld heeft geleid, de VS geven per hoofd van de bevolking het meeste geld uit aan gezondheidszorg en tot grote verspillingen en vooral tot een voor vele Amerikanen onbereikbare zorg. Kijken we naar Nederland dan hebben wij bijna de duurste zorg per hoofd van de bevolking in Europa. Nederland is ook heel ver gegaan met marktwerking in de zorg en probeert, in tegenstelling tot de VS, die markt te reguleren waardoor de ergste excessen worden voorkomen. Excessen zoals twee volledig uitgeruste ziekenhuizen bijna naast elkaar die allebei half leeg staan)

We geven veel geld uit aan zorg. Toch zijn veel mensen bezorgd of ze de benodigde zorg nog wel kunnen krijgen of kunnen betalen vanwege de eigen bijdrages en de stijgende premies. Niet alleen zorgvragers maken zich zorgen ook zorgmedewerkers maken zich zorgen of ze ‘morgen nog wel werk hebben’. De ‘bedrijven’ waarvoor zij werken, maken zich zorgen of ze de volgende ‘aanbesteding’ wel overleven. Gemeenten kopen de zorg voor de jeugd immers in op de markt. Hiervoor worden dure (Europese)aanbestedingstrajecten opgezet die tot veel papierwerk en bureaucratie leiden. Zo wordt er veel geld uitgegeven voor zorg zonder dat het wordt besteed aan zorg. Het wordt door zowel de gemeenten als de aanbieders besteed aan inkopers, juristen en beleidsmensen.

Een voorbeeld uit een andere sector, het openbaar vervoer. In Limburg is er pas weer opnieuw gegund (in 2016) na een traject met veel ophef en fraude, tsja die Limburgers. Er rijden nu nieuwe bussen en treinen met de oude chauffeurs in nieuwe uniformen want de winnaar moet het personeel van de verliezer overnemen. Zou het in de zorg anders zijn? Moet ook daar de ‘winnaar’ niet het personeel van de ‘verliezer’ overnemen? Geluk voor het personeel zou je kunnen zeggen, ze behouden hun baan. Toch geeft dit onrust en onzekerheid want meestal wordt niet alles en iedereen overgenomen, moet je weer wennen aan een nieuwe organisatie met andere regels en gebruiken. Je kunt je afvragen waarom we dit doen als het resultaat toch is dat dezelfde mensen hetzelfde werk moeten doen? Zeker als we ons bedenken dat de zorgsector kampt met een tekort aan mensen die het werk kunnen en willen doen. Een gebeuren dat aan alle kanten voor onrust zorgt. Is dit niet, als je het vanuit een wat abstracter niveau bekijkt, ‘a lot of fuss about nothing’? Maar wel fuss die veel tijd, geld en energie kost.

Tot zover mijn analyse uit 2017. Deze hele mêlee gaan we niet oplossen door te zoeken naar vroegere eenvoud die nooit heeft bestaan. Die gaan we ook niet oplossen door het hele systeem maar weer eens overhoop te gooien en het centraal te regelen. Dat zou trouwens wel passen in het ritme uit het verleden. Ieder tien tot vijftien jaar een nieuwe wet over de zorg voor de jeugd. Dat gaat ook niet automatisch lukken met de petitie die de FNV samen met de denktank Jeugdsprong heeft opgezet. In  prachtige woorden beschrijven ze een visie op de jeugdhulp die mij verdomd bekend voorkomt van het visietraject jeugdzorg van de gemeente waar ik vóór de decentralisatie van 2015 werkte. En die een van de oudere deelnemers aan dat traject uit de jeugdhulp deed terugdenken aan begin jaren negentig van de vorige eeuw waarna hij iets zei als: ‘en hoe zorgen we ervoor dat het nu wel gaat lukken?’

Ik denk, en daarbij haak ik aan bij wat ik gekscherend op LinkedIn aan Maaike van der Aar, de landelijk bestuurder Jeugdzorg van de FNV die het artikel van de beide PvdA’ers op dat medium schreef, dat we: “eens bij McDonalds (moeten) kijken, die doen iets heel goed. Ze worden centraal aangestuurd vanuit Chicago maar weten toch nabijheid op te wekken. Ze doen zaken op wereld schaal maar andere zaken laten ze aan lokale franchisers over omdat dit vanuit Chicago niet te regelen is.”

‘De vettigen Handdook’

Toen ik het ouderlijk huis verliet betrok ik een klein zolderappartement in Venlo. Een appartement met bijzondere buren. Aan de ene kant had groenteboer Janssen zijn zaak. Een echt familiebedrijf. Iedere dag verse groenten en vers fruit. Ik kwam er tenminste iedere week en vaak nog wel vaker. Aan de andere kant, en meteen ook de andere kant van het gezondheidsspectrum, zat een frietzaak. Daar kwam ik af en toe. Die frietzaak stond bekend als ‘De Vettigen Handdook’. Ik moest hieraan denken toen ik bij Binnenlandsbestuur een stukje van de verdediging van gemeentebestuurders las tegen het alweer ‘centraliseren’ van een deel van de jeugdzorg: “Het is in Oost-Groningen echt een ander vraagstuk dan in Amsterdam, Goes of Enschede.” Dit naar aanleiding van de problemen in de jeugdzorg waarover ik gisteren ook schreef. 

Bron: Wikipedia

Inderdaad is Oost Groningen anders dan Amsterdam, Goes of Enschede, daar heeft de Enschedese bestuurder Eelco Eerenberg, die deze uitspraak doet, een punt. Toch vraag ik me af of dit wel het punt is? Hoe ‘anders’ is het probleem van een kind dat in Oost Groningen of Goes vanwege de thuissituatie uithuis moet worden geplaatst? Wat is de specifiek Amsterdamse of Enschedese component aan de situatie van dat kind en het betreffende gezin? Als Eerenberg gelijk heeft dan is de vraag die Goes of iedere andere gemeente, zich moet stellen: hoe ziet specifiek Goes’ huiselijk geweld eruit? Geeft Eerenberg hier niet een voorbeeld van verkeerde veronderstelling of een kromme redenering?

En zelfs als Eerenberg het bij het rechte eind heeft en het probleem van een kind dat uit huis moet worden geplaatst afhankelijk is van de woonplaats en er zoiets bestaat als specifiek Enschedees huiselijk geweld, wil dat dan meteen ook zeggen dat de gemeente dan ook de juiste schaal is om de jeugdzorg te organiseren? Waarom zou het met een vanuit het rijk aangestuurde jeugdzorg onmogelijk zijn  om: “problemen op (te) lossen (…) in combinatie met sportclubs, scholen, huisartsen en veel andere partijen”? 

Laat McDonalds niet zien dat het goed mogelijk is om vanuit Oak Brook het ‘hongerprobleem’ lokaal aan te pakken? Het bedrijf geeft haar basismenu een ‘lokale twist’: in Nederland de McKroket, in Japan de Teriyaki burger enzovoorts. Het bedrijf sluit daarmee veel beter aan bij de wensen van het gros van de klanten dan  mijn oude buren van ‘De Vettigen Handdook’. Die zaak is jaren geleden opgedoekt.

Jeugdzorg en ‘New Public Management’

Al eerder schreef ik over vooronderstellingen waarop de ‘decentralisaties’ zijn gebaseerd. Voor de niet kenner, decentralisatie is als het rijk een taak belegt bij een lagere overheid. In 2015 gebeurde dat op drie terreinen. Eentje daarvan was de zorg voor de jeugd. Veronderstellingen zoals dat de gemeente de ‘meest nabije’ overheid is en dat dit dan ook de schaal is waarop je zorg het beste kunt organiseren. De veronderstelling dat ‘de markt’ het wel oplost. Over kromme redeneringen die werden gebruikt ter verdediging ervan. Redeneringen zoals die ene overheid die er plotseling bijna vierhonderd blijken te zijn. Over hoe de roep om een gevoel, nabijheid, als ‘structuur’ wordt georganiseerd. En als laatste over hoe het altijd op een structuurverandering uitdraait terwijl er iets aan de cultuur moet veranderen. Dat dreigt nu ook weer te gebeuren. In de Volkskrant lees ik: “De overheid moet onmiddellijk zorgen voor meer geld en personeel. Op de langere termijn moet het jeugdstelsel op de schop.” Het Rijk en de provincie zijn al verantwoordelijk geweest, voor de jeugdzorg, nu is het de gemeente dan rest er nog één andere mogelijke overheid: de waterschappen.  

Ald weishoës Venlo. Bron: Wikipedia

Zonder gekheid, de waterschappen dat lijkt mij geen goed idee. De zaken die nu worden geconstateerd spelen al jaren. Even, via de site Canonsociaalwerk, terug in de tijd: “Begin jaren zeventig zijn jeugdhulpverlening en kinderbescherming in ons land sterk verzuild en verkokerd. Er bestaat grote willekeur waar een hulpbehoevend kind terechtkomt. Een vernieuwingsbeweging in de jeugdbescherming bekritiseert inhoud en effect van hulp en opvang. Tijd voor verandering en mede daarom stelt de regering in 1974 de Gemengde Interdepartementale Werkgroep Jeugdwelzijnsbeleid in. Die adviseert twee jaar later om de hulpverlening regionaal en in samenhang te organiseren en het recht op adequate hulp en een klachtrecht vast te leggen.” Helaas deed de regering toen niets met die aanbeveling. Er werd een werkgroep ingesteld. Die werkgroep kwam in 1984 tot de uitgangspunten dat jeugdhulp: “zo dicht mogelijk bij huis, van zo kort mogelijke duur en in zo licht mogelijke vorm’ moet plaatsvinden.” En om het te completeren kwamen daar nog twee keer ‘zo’ bij: zo tijdig mogelijk en zo goedkoop mogelijk. Een tijdje later, in 2010, kwam de Kamerwerkgroep Toekomstverkenning jeugdzorg in haar rapport tot soortgelijke conclusies. Eén gezin, één plan, één regisseur werd het nieuwe devies nog steeds met het doel om zo dicht mogelijk bij huis, zo kort mogelijk, zo licht mogelijk te helpen. En natuurlijk ook zo tijdig en goedkoop mogelijk bij. Bijzonder dat we al jaren weten ‘wat’ er moet gebeuren en dat het steeds fout gaat bij het ‘hoe’. 

Alhoewel, eigenlijk is dat niet zo bijzonder. Niet zo bijzonder omdat ook sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw de New Public Management stroming dominant is. Een stroming die in ‘producten en klanten’ denkt en die ‘het model van de private sector’ op de overheid toepast. Centraal staan: doeltreffendheid, doelmatigheid en zuinigheid (zo goedkoop mogelijk). Het model dat politieagenten bonnen laat schrijven omdat ze hun quotum moeten halen. En ook het model dat zorg in stukken hakt en er ‘producten’ van maakt of nog erger: diagnose behandel combinaties.

Producten die vervolgens in de markt worden gezet. Maak ergens een markt van en je krijgt marktgedrag. Zoals iedereen die een beetje nadenkt kan bedenken staat, zodra je van zorg een product maakt, het product centraal en niet de mens. Het product moet worden geleverd (de bon moet worden geschreven) of de jeugdige er nu mee geholpen is of niet. Die producten moeten vervolgens ook worden gemeten en geadministreerd om verantwoording af te leggen. Want verantwoording moet in cijfers worden afgelegd: daling van dit, stijging van dat. Dergelijke verantwoording duidt op een gebrek aan vertrouwen of zelfs op wantrouwen.

Iedereen die in de (jeugd)zorg werkt weet dat het vertrouwen dat de patiënt in zijn behandelaar heeft de belangrijkste bepalende succesfactor is. Daarom was ‘vertrouwen in de professional’ ook een van de kreten waarmee de laatste systeemverandering werd verkocht. Alleen is dat vertrouwen er niet zoals het ‘productdenken’ en het ‘gestolde wantrouwen’ van de verantwoording laten zien.

Wat als we zorg nu eens inrichten op basis van vertrouwen? We vertrouwen de mensen die in de zorg werken en geven hen de middelen om dat te doen wat zij denken dat nodig is. Dat doen ze zonder dat ze alles in systemen moeten verwerken en zonder dat ze met ‘protocollen’ en dergelijke moeten werken. Het enige wat we van hen vragen, is dat ze, ernaar gevraagd, kunnen onderbouwen waarom ze voor een bepaalde behandeling hebben gekozen en niet voor een andere. Geen zorginkoop, geen beschikkingen of verwijzingsbriefjes, geen ‘protocollen’. Geen concurrentie tussen zorgaanbieders. Dus ook niet het in je achterhoofd knagende ’krijgt mijn werkgever nog wel opdrachten’?

Het ‘New Public Management’ en de zorg gaan slecht samen. Trouwens ‘het model van de private sector’ waarop het is gebaseerd, is voor de samenleving als geheel ook niet al te best, zo laat de bankencrisis zien. En, maar dat laat ik aan een ander over om te betogen, het zou zo maar eens kunnen dat ook de klimaatcrisis een gevolg is van dat ‘model van de private sector’.  

Logica van de koude grond

Bij Trouw een kritisch artikel over de zorg voor onze kinderen. Sinds 2015 zijn de gemeenten hiervoor verantwoordelijk en verschillende belangenorganisaties hangen de kat de bel aan. Gemeenten maken er een potje van en steken: “vooral veel tijd en geld in randzaken en controle, oftewel bureaucratie.”  De belangenorganisaties krijgen bijval van kinderombudsman Margrite Kalverboer die een flinke toename ziet van crisisplaatsingen in de gesloten jeugdzorg en onder toezichtstellingen. Volgens Kalverboer is dit een gevolg van bezuinigingen die aanbieders dwingen om voor lagere prijzen te werken. Vreemd is dan wel dat die bezuinigingen juist tot hogere zorguitgaven leiden. Een gesloten plaatsing van een kind is immers een van de duurste vormen van jeugdzorg.

logica

Daar wil ik het echter niet over hebben. Waar ik het over wil hebben is de logica achter de decentralisatie van de jeugdzorg naar de gemeente. Al eerder schreef ik dat die decentralisatie is gebaseerd op aannames, deze keer over een bijzondere vorm van logica.

Vóór 2015 waren de verantwoordelijkheden verdeeld onder gemeenten de provincies, de ministeries van Veiligheid en  Justitie en Volksgezondheid Welzijn en Sport en de zorgverzekeraars. Dit zorgde voor verdeelde verantwoordelijkheden en gecompliceerde, uit achttien stromen bestaande financiering. De Kamerwerkgroep Toekomstverkenning Jeugdzorg  rapporteerde in 2010 over stand van zaken in de jeugdzorg en deed aanbevelingen. een van die aanbevelingen luidde: “Er moet één financieringsstroom komen voor het huidige preventieve beleid, de huidige vrijwillige provinciale jeugdzorg, de jeugd LVG en jeugd GGZ. De komende jaren moeten worden benut om de gescheiden geldstromen te bundelen. De werkgroep realiseert zich dat het bijeenbrengen van de financieringsstromen voor de verschillende sectoren geen sinecure zal zijn, maar acht dit desalniettemin van groot belang.” In eenvoudig Nederlands staat hier: er moet één opdrachtgever zijn, één baas.

Eén overheid moest verantwoordelijk worden en dat werd de gemeente, de overheid die het ‘dichtst bij de burger staat’ want die zou dat het beste op maat kunnen doen, de aanname waarover ik al eerder schreef. En iedere gemeente kreeg grote vrijheid bij het inrichten van die zorg. Maar, zijn er in Nederland niet ongeveer driehonderdtachtig van die overheden? Werd zo achttien niet één maar driehonderdtachtig financiële stromen, opdrachtgevers, inkopers, administratiekantoren en werkwijzen? Welke logica hanteerde de wetgever?

Assumption is the mother of all fuck ups

“Gemeenten zijn de meest nabije overheid en zij kunnen het beste de zorg voor mensen organiseren.” Een zin uit de column van Tof Thissen, de algemeen directeur van UWV Werkbedrijf en vaste columnist in Dagblad De Limburger in zijn column van zaterdag 20 februari 2016. Veel mensen zullen zich kunnen vinden in deze zin. In de diverse media is dit immers zeer vaak gezegd, politici hebben er jaren op gehamerd. Sterker, deze zin vormt de basis voor de grote decentralisatie van zorgtaken naar gemeenten, de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning zijn erop gebaseerd.

assumption

Illustratie: www.orakels.net

Maar iets roepen en herhalen, maakt het nog niet tot een feit. Is de gemeente wel de meest nabije overheid? Als ‘meest nabij’ wordt uitgelegd als kleinste schaal (na provincie en Rijk) dan klopt het. Maar wat als we naar de opkomst bij verkiezingen kijken? Trekken landelijke verkiezingen niet steevast meer kiezers? Zou dat kunnen duiden op grotere nabijheid bij mensen? Hoe bepalen we wat ‘meest nabij’ is?

De redenering van Thissen suggereert ook dat er een relatie is tussen nabijheid en het organiseren van zorg. Hoe nabijer, hoe beter de zorg is die georganiseerd wordt. Uiteindelijk zou ik dan de beste zorg voor mijn vrouw en kinderen kunnen organiseren. En als ik nergens naar zou hoeven te kijken en alles wist, dan zou er een leger aan zorgverleners klaar staan. Laten we zeggen een compleet ziekenhuis met alle kennis en kunde van de wereld. Net zoals mijn buurman dat ook zou doen voor zijn gezin.

Zou het niet slimmer zijn om zoiets op wat meer afstand te organiseren? Basiszorg in de wijk of het dorp. Een ziekenhuis op regionale schaal. En specialistische zorg, zoals het Antonie van Leeuwenhoek, op landelijke schaal? Zou zo’n meer afstandelijke organisatie niet tot betere zorg kunnen leiden?  Is de overheid die het meest nabij is ook het beste in staat om zorg voor mensen te organiseren? Brengt beleid, en dat is wetten opstellen, op basis van zo’n aannames niet risico’s met zich mee? Zijn we ons bewust van die risico’s? Zit nabijheid trouwens niet veeleer in de zorgverleners persoonlijk?

Bij zo’n aannames moet ik altijd denken aan de film Under Siege 2: Dark Territoriry, een film met actieheld Steven Seagal in de hoofdrol. Het karakter van Seagal lijkt onder de trein te zijn gekomen, maar als er toch nog bad guys dood worden gevonden, vraagt het personage gespeeld door de acteur Al Sapienza of ze het lijk hebben gezien. ‘Ik zag hem vallen en ik zag bloed, dus ik nam aan dat ….’  Waarop Sapienza’s personage de volgende legendarische uitspraak doet: “Assumption is the mother of all fuck ups!”