Fundamentele discussie over de zorg

Marktwerking. Het magische woord van de afgelopen dertig jaar. De markt zorgt er op een efficiënte manier voor dat vraag en aanbod elkaar vinden en dat voor producten de juiste, marktconforme prijs wordt betaald. Bij vele zaken die we vroeger gezamenlijk regelden zoals telefonie, de post, elektriciteit en ook in de zorg is de ‘markt’ ingevoerd. Maar in hoeverre is er sprake van marktwerking als partijen geen winst mogen maken? Winst is immers de beloning die als dividend aan de aandeelhouders wordt uitbetaald.

blauwdrukIllustratie: bk2.nl

Geen winst? Ja, want wat viel te lezen in Dagblad de Limburger? “Zorgverzekeraars mogen in de toekomst geen winst uitkeren aan aandeelhouders of bestuurders. Een initiatiefwet van SP, PvdA en CDA schrijft voor dat verzekeraars hun winst alleen mogen gebruiken voor betere zorg of lagere premies.” Is er nog wel sprake van een markt als er geen winst mag worden gemaakt? Waarom zou ik dan aandelen van een verzekeraar kopen?

Het verbod is volgens de partijen nodig: “Ze (de Zorgverzekeraars) hebben een maatschappelijke taak. Ze moeten ervoor zorgen dat de zorg betaalbaar blijft en toegankelijk voor iedereen. Dus als ze geld overhouden, moet dat ook weer worden geïnvesteerd in de zorg.”  Als zorgverzekeren een maatschappelijke taak is, is een ziekenhuis dat dan niet ook? En hoe zit het met de huisarts of de specialisten in een ziekenhuis? Of een verzorgingshuis? De apotheker en in zijn verlengde de medicijnenfabrikant? Als we de redenering van de partijen doorvoeren, dan zou ook een ziekenhuis, arts of apotheker geen winst meer mogen maken. Waarom dan niet de ultieme conclusie: geen winst, geen markt?

Geen markt maar een overheidstaak. Dus een grotere overheid met meer ‘ambtenaren’. De drie partijen halen één stukje uit het radarwerk van de zorg in plaatst van die fundamentele discussie te voeren. Eén stukje en over een tijdje weer een en over een aantal jaren is alles anders, zonder dat er een fundamentele discussie over is gevoerd. Al die stukjes zorgen vervolgens voor een rammelend bouwwerk omdat er van te voren niet is nagedacht over een blauwdruk of bouwtekening voor het hele gebouw.

Dit op zichzelf sympathieke wetsvoorstel toch maar gebruiken om een fundamentele discussie te voeren?

James Bond in de bus

Volkskrantverslaggever Toine Heijmans is een dagje meegereisd met de bus in Almere en doet daarvan verslag. Dit naar aanleiding van de recente problemen aldaar. Hij spreekt met de ervaren buschauffeur Bert Groot. Bert chauffeert als zesendertig jaar en geeft aan waar en hoe het fout is gegaan: “Het is begonnen met de aanbesteding van het stadsvervoer in 2003, zegt Bert. Marktwerking. Sindsdien heersen de spreadsheets. Connexxion baat de buslijnen uit, de gemeente houdt rigoureus toezicht: ‘komt er een mannetje met een blokje hout van tien centimeter breed meten of mijn banden dicht genoeg bij de stoeprand van de halte staan. Bij meer dan tien centimeter krijgt Connexxion een boete. Overal krijgen ze boetes voor, per jaar een half miljoen.”

OPENBAAR VERVOER-BUS-AMSTERDAM-CS

Foto: www.refdag.nl

Op tijd rijden is heilig, aldus Bert en daarom wordt er met een ‘open instap’ gewerkt: alle deuren open en instappen maar. Hierdoor rijdt officieel dertig procent zwart, Volgens Bert eerder zestig. Gevolg is ook dat service een ondergeschoven kindje is. Niet bij Bert overigens, maar wel bij zijn vele flex-collega’s die, door precies volgens de richtlijnen te handelen, hopen op een vaste baan. Te vergeefse hoop, volgens Bert.

Marktwerking, de successtory die in de jaren negentig haar aanvang nam en waaraan alles ondergeschikt gemaakt moest worden. De markt zou het klantvriendelijker, efficiënter en goedkoper maken. Besteed diensten als openbaar vervoer, zorg, energie, welzijn en vele andere aan en de markt zal haar heilzame werking doen. Hoe kun je echter een bus die van Venlo naar Nijmegen moet rijden, efficiënter en goedkoper laten rijden? Ligt de maximumsnelheid niet vast? Kan de afstand worden verkleind? Liggen de haltes niet vast. Zijn de strakke tijdsschema’s waaraan Bert zich moet houden niet een illusie? Is de verkeersdrukte te beïnvloeden? Is de prijs niet alleen te beïnvloeden door op de salarissen van de chauffeurs te beknibbelen, de ‘flex-collega’s van Bert? Op een markt heb je keus, Je koopt je boodschappen bij Plus Benders, bij Appie of de Aldi. Welke keuze heeft de busreiziger in Berts Almere? De bus van Connexion die de openbare aanbesteding heeft gewonnen. Aanbestedingen die veel tijd en geld kosten, voor bureaucratie zorgen maar wat verandert er voor de reiziger? De bus blijft de bus welke kleur ze ook heeft.

Wat zou er gebeuren als de ‘markt’ uit het openbaar vervoer wordt gegooid en niet alleen uit het openbaar vervoer? En wat zou er gebeuren als we het gratis maken? Als we Bert mogen geloven, betaalt de belastingbetaler toch al zestig procent van de kaartjes. Zouden die overige veertig niet te betalen zijn uit de bureaucratie die dan wordt bespaard? Uit de uitgespaarde vernielingen en de uitgespaarde Mysteryguest? Zo’n James Bond, aldus Bert, die achter een krant stiekem zijn beoordelingsformulier zit in te vullen.

Nationaliseer het onderwijs

Frank Kalshoven zou het interessant vinden als er een soort ‘franchise-formule’ zou komen die landelijk een paar honderd scholen zou exploiteren. Zo’n keten zou een landelijk trainingscentrum kunnen inrichten, wetenschappelijk kunnen experimenteren, schaalvoordelen benutten bij het inkopen van leermiddelen en ICT en beter personeelsbeleid kunnen voeren.  Die scholen zouden meer kwaliteit per euro kunnen leveren en de huidige scholen het goed lastig maken. Meer marktwerking dus. “Wat een walhalla zou dat kunnen zijn,” volgens Kalshoven in de Volkskrant.

FORTIS OVERNAME

Foto: www.nrc.nl

“Creatieve destructie, dat is precies wat het basisonderwijs nodig heeft,” dit concludeert Kalshoven. Creatieve destructie is een proces van voortdurende innovatie, waarbij door succesvolle toepassingen van nieuwe technieken, oude worden vernietigd. De auto die het paard met wagen verving bijvoorbeeld. Nieuwe plannen van staatssecretaris Dekker moeten het stichten van scholen aan de ene kant makkelijker maken en aan de andere kant het sluiten ervan als niet aan de kwaliteitseisen wordt voldaan.

Wat zouden de gevolgen van creatieve destructie via zo’n ketens zijn? Meer kwaliteit per euro kan, maar is dat een zekerheid? Hebben ervaringen in het MBO, HBO en WO niet laten zien dat het geld ook ergens anders aan kan worden besteed? Aan gebouwen bijvoorbeeld. Welk risico lopen ouders en kinderen als zo’n landelijke keten van bijvoorbeeld 200 scholen failliet gaat? Waar kunnen die kinderen dan onderwijs krijgen? Of moet dan de minister ingrijpen net zoals bij het ROC Leiden?

Leren ervaringen in ander sectoren, de financiële sector, de automobielindustrie enzovoorts, niet dat een markt alleen goed functioneert als er een sterke marktmeester is? En is dat niet juist de rol van de overheid. Moet de macht van die marktmeester niet toenemen naarmate de markt complexer is en dichter bij de mens zelf komt? Pleit dat dan niet voor een heel sterke onderwijsmarktmeester? Een meester die bovenop de markt zit?

Volgens Kalshoven zouden de franchise-scholen door hun omvang meer kwaliteit per euro leveren. Als dat zo is waarom dan niet één landelijke keten van scholen? Dan zou je toch de meeste kwaliteit per euro moeten krijgen?

En als we die sterke marktmeester en de kwaliteit per euro combineren. Zou dat er niet voor kunnen pleiten om deze taak te nationaliseren?

Paardenraces

In een artikel over het faillissement van V&D in de Volkskrant zegt Guido van Woerkom, de voorzitter van Detailhandel Nederland: “Als V&D geen doorstart maakt, zal de leegstand oplopen. Dat doet afbreuk aan de aantrekkingskracht op het winkelend publiek.” En daarom wordt het een hels karwei voor gemeenten om hun binnenstad vitaal te houden. Want die binnenstad moet natuurlijk wel aantrekkelijk blijven, anders komen er nog minder mensen en moeten de andere winkels (de achterban van Van Woerkom) ook hun deuren sluiten. Dus actie is gewenst.

PaardenracesFoto: bet.nl

Maar waarom de gemeenten? De consument koopt zijn spullen bij andere, veelal digitale, winkels en de fysieke winkels verliezen omdat ze duurder zijn. En dat leidt tot leegstand. Is dat niet gewoon een gevolg van de zo bejubelde marktwerking?Waarom zou de overheid hier iets aan moeten doen?

Niets zal menigeen zeggen, maar de lege binnenstad, dat is wel een overheidsprobleem. zoals ook Van Woerkom zegt. Maar waarom is het gevolg, leegstand, van marktwerking ineens wel een overheidsprobleem? De V&D panden zijn in bezit van beleggers en is het niet hun probleem? Waarom zouden gemeenten het voortouw moeten nemen om het bedrijfsrisico van deze beleggers op te lossen?

Zijn het niet de winkeliers en ondernemers die zoveel mogelijk mensen willen lokken en daarom een aantrekkelijk centrum willen? Veel gemeenten gaan hierin mee, maar is dit wel een overheidsbelang? Leidt die concurrentie niet tot ‘verketenisering’ van binnensteden? Een streven waarbij iedere zichzelf respecterende stad toch minstens een V&D, Bijenkorf, Primark enzovoorts moet hebben omdat dit publiekstrekkers zijn? Wat is het algemene belang van deze geldverslindende concurrentie tussen steden?

Aan de andere kant de digitale winkels die zich veelal willen vestigen op een van die industrieterreinen langs een snelweg. Is er gemeenten niet ook veel aan gelegen die te trekken? En staan de bestuurders niet te jubelen als ze zo’n grote speler gelokt hebben? Zo’n concurrent van de binnenstad? En concurreren gemeenten niet ook met elkaar om die bedrijven te lokken?

Gemeenten wedden en concurreren op twee paarden? Ze spreiden hun risico kun je zeggen en dat lijkt positief. Maar wat als alle gemeenten het wedden aan de ondernemers overlaten?