Uitgelicht

Zoekt en gij zult vinden!

“Waarom neemt het aantal jongeren dat jeugdhulp ontvangt zo enorm toe?” Die vraag stelt hoogleraar gezondheidseconomie Wim Groot in een blog op de site zorgvisie.nl. Volgens Groot moeten de gemeenten hiervoor en dus ook voor de stijgende kosten jeugdhulp, toch echt naar zichzelf kijken: “Een belangrijke reden daarvoor is het ‘open armen’-beleid van de gemeenten.”  Moeten de gemeente werkelijk naar zichzelf kijken?

beest, dier, kameleon
Bron: Pexels.com

Om zijn betoog kracht bij te zetten gaat Groot verder: “ Google op ‘opvoedvragen’ en je komt vrijwel direct op sites met als kop ‘Opvoedvragen? Kijk hier voor online advies’ en ‘Opvoed Adviespunt voor al uw opvoedvragen’. De eerste is de site van het centrum voor Jeugd en Gezin van de gemeente Maastricht, het tweede is dat van de gemeente Rijswijk. De gemeente Heemskerk heeft als titel voor haar site: ‘Met al uw opvoedvragen naar het Centrum voor Jeugd en Gezin’. Dit zijn maar een paar voorbeelden; andere gemeenten hebben vergelijkbare wervende teksten.” Met dat ‘Centrum voor Jeugd en Gezin’ dat bij het zoeken naar voren komt, komen we bij een ander inzicht. Een van de belangrijke punten van het kabinet Balkenende IV was opgroeien en opvoeden. Dat was zo belangrijk, vooral voor coalitiepartij ChristenUnie, dat er zelfs een minister van Jeugd en Gezin kwam. Dat werd André Rouvoet, de toenmalige leider van de ChristenUnie.

“Een brede aanpak van zorg voor en bescherming van kinderen en jeugd wordt in een project vormgegeven. De gedachte daarachter is: de kokers voorbij, rekening houdend met de aanbevelingen van de Operatie ‘Jong’. Er komen Centra voor Jeugd en Gezin, waarin jeugdzorg en opvoedondersteuning en andere organisaties elkaar vinden en de handen ineen slaan.” Zo schreven ze in hun Coalitieakkoord op pagina 10. Daarop werd een bestuursakkoord gesloten met de gemeenten, want die moesten het gaan uitvoeren. In een van de hulpmiddelen, de Wegwijzer Centrum Jeugd en Gezin wordt aangegeven wat de bedoeling is: “Het CJG moet voor álle kinderen en gezinnen ondersteuning en hulp bieden bij het opvoeden en opgroeien. Dat betekent dat zij er met al hun vragen over opgroeien gemakkelijk terecht moeten kunnen: dicht bij huis en laagdrempelig.” Waarom? Ook daarop geeft het document antwoord:  “Op die manier wordt voorkomen dat de problemen zwaarder en complexer worden en daardoor moeilijker aan te pakken. Met het CJG kunt u dus winst pakken!” Die ‘open armen’ zijn expliciet onderdeel van de beleidskeuzes van de toenmalige regering.

Sterker nog, die ‘open armen’ kregen een expliciete plek in de Memorie van toelichting bij de Jeugdwet 2015. Daarin wordt onder andere als doel van de wet geformuleerd: “eerder de juiste hulp op maat te bieden om het beroep op dure gespecialiseerde hulp te verminderen.” Want: “Door deze manier van organiseren en interveniëren kan het beroep op specialistische en gedwongen hulp worden verminderd. In deze opzet ligt een prikkel besloten voor de gemeente om extra te investeren in preventie, vroeghulp en hulp tot zelfhulp.” 

Bijzonder om dit ‘open-armen’-beleid zoals Groot het noemt, de gemeenten te verwijten. De gemeenten voeren de opdracht uit die de wetgever hen heeft gegeven. Waar de wetgever geen rekening mee heeft gehouden is dat die keuze tot meer jeugdhulp zou leiden. Sterker nog, de wetgever kortte op het budget: ‘vroeger signaleren’ zou immers tot eerder ingrijpen leiden. En eerder ingrijpen zou, zo luidde de redenering, goedkoper zijn.

Nu kent het Nederlands het spreekwoord ‘Zoekt en gij zult vinden!’ Vroeg signaleren betekent dat je meer gaat zoeken. Als je gaat zoeken, aldus het spreekwoord, ga je vinden. Dan vind je zaken die eerst geen probleem opleverden. Dan kan het best zijn dat het aantal jongeren dat hulp krijgt, sinds 2015 met 18,5% is gestegen zoals Groot betoogt. Wat zeker niet altijd niet één op één loopt, is dat iets vroeger ontdekken uiteindelijk tot goedkopere zorg leidt. Een voorbeeld. Het eerder ontdekken bij een kind van een stoornis in het autistische spectrum, zal leiden tot het eerder inzetten van hulp en ondersteuning. Eerdere inzet leidt niet per definitie tot in totaal kortere duur van de inzet. Noch noodzakelijkerwijs tot minder zware zorg of ondersteuning. Een heel cru voorbeeld. Het ontdekken van een dodelijke vorm van kanker op een moment dat de situatie al hopeloos is, levert minder kosten op dan dat deze vroegtijdig wordt ontdekt. Bij vroegtijdige ontdekking is de kans groot dat al het mogelijke wordt geprobeerd om het tij te keren dan wel de resterende tijd van leven te verlengen. Een operatie, chemotherapie, bestraling. Al dit gebeurt niet meer als de situatie hopeloos is bij ontdekking.

De gekleurde wereld

In de Volkskrant een uitgebreid artikel over alles wat er al dan niet mis is bij het UWV. SP-Kamerlid Jasper van Dijk hierover: “Alles wat van de overheid is, moet door het parlement gecontroleerd kunnen worden. Dit soort semipublieke organisaties, die we op afstand hebben gezet, zijn één grote mislukking.’ De Kamer stuurt niet te veel, eerder te weinig. We zitten als parlement met onze handen op de rug naar zo’n zbo (zelfstandig bestuursorgaan) te kijken. Als het misgaat kunnen we vrij weinig doen.” Hierbij moest ik denken aan de wereld waarin ik werk, de wereld die het ‘sociale domein’ wordt genoemd in het algemeen en de zorg voor de jeugd in het bijzonder. 

Bron: Flickr

Dat wat we nu het sociaal domein noemen kent een lange traditie van nieuwe wetten, systeem veranderingen enzovoorts. De jeugdhulp is daar een bijzonder voorbeeld van. “Ze waren in de jaren negentig het sluitstuk van een reorganisatie van de jeugdhulpverlening die ruim twintig jaar eerder van start was gegaan. Ze moesten een eind maken aan de versnipperde en weinig effectieve hulpverlening. (… ).” Wat moet er op de plaats van die puntjes staan? Het antwoord komt zo, eerst nog iets verder terug in de geschiedenis. Begin jaren zeventig was de jeugdhulp in Nederland sterk verzuild en verkokerd en wordt ernstig getwijfeld aan de inhoud en het effect van de hulp en opvang. Daarom werd er in 1974 een werkgroep opgericht die hiernaar onderzoek deed en op basis van dat onderzoek een advies uitbracht. De werkgroep adviseerde in 1984: “Zo dicht mogelijk bij huis, van zo kort mogelijke duur en in zo licht mogelijke vorm’  vaak nog aangevuld met ‘zo tijdig mogelijk’ en ‘zo goedkoop mogelijk’.” Dat klinkt heel 2019 maar werd al in de jaren tachtig van de vorige eeuw geroepen in een onderzoek naar de toenmalige jeugdzorg. Een onderzoek dat leidde tot een nieuwe wet voor de jeugdzorg. Inmiddels zijn we al weer enkele wetten en wetswijzigingen verder maar ‘vijf keer zo’ hebben we nog steeds niet bereikt.

Op de plek van (…) staat op die plek de volgende zin: “Dat lukte maar ten dele. Amper vijftien jaar na hun oprichting worden de Bureaus Jeugdzorg alweer opgedoekt of fors afgeslankt. ” Die amper vijftien jaar later, was het 2012 en inmiddels ziet de ‘jeugdzorgwereld’ er al weer heel anders uit. De memorie van toelichting bij de Wet op de jeugdzorg zag de volgende rol en positie voor het Bureau Jeugdzorg: “Het in het wetsvoorstel geregelde bureau jeugdzorg zal op basis van degelijk en zonodig multidisciplinair onderzoek de problemen van een jeugdige analyseren en die jeugdzorg indiceren die een antwoord kan bieden op de problemen. Daarbij treedt het bureau buiten de sfeer van de huidige jeugdhulpverlening, omdat ook bezien wordt of de zorg geboden moet worden door de geestelijke gezondheidszorg, de zorg voor verstandelijk gehandicapten of binnen het regime van een justitiële jeugdinrichting. Het bureau jeugdzorg dat onafhankelijk van zorgaanbieders werkt, zal objectief bezien waar jeugdigen met (complexe) problematiek het beste geholpen kunnen worden. Ook zal de geïntegreerde toegang, gekoppeld aan het recht op jeugdzorg en het integrale hulpverleningsplan, de huidige problematiek van «moeilijk plaatsbare» jeugdigen voorkomen.”

Dat werd geen onverdeeld succes. “Daarbij veroorzaken de indicatiestellingen dubbele wachttijden; eerst moet men wachten op de indicatie en daarna op de juiste hulp.”  Dit concludeerde de Tweede Kamerwerkgroep Toekomstverkenning Jeugdzorg in 2010 in haar eindverslag. “De werkgroep erkent en herkent de knelpunten die er momenteel zijn, vijf jaar na de invoering van de Wet op de jeugdzorg. Problemen als van het kastje naar de muur verwezen worden, lange wachttijden, teveel hulpverleners die werken binnen één gezin, te weinig tijd voor daadwerkelijke zorg aan het kind, nog te weinig bewezen effectieve behandelmethoden die worden toegepast, grote regel- en verantwoordingsdruk,” zo is te lezen in het eindverslag. En: “De problemen in de jeugdzorg worden veroorzaakt door de steeds geringere acceptatie van risico’s en afwijkend gedrag door samenleving en ouders, door de hieruit voortvloeiende stijging van het beroep op jeugdzorg, door hardnekkige problematiek van Multi probleemgezinnen, door de verantwoordings-druk en indekcultuur in de jeugdzorg en door de versnipperde financiering en organisatie van de jeugdzorg.” Ook de gefragmenteerde wettelijke grondslagen en financiering was een aanleiding voor deze decentralisatie. Daarmee zijn we weer op hetzelfde punt aanbeland als in de jaren tachtig. Alleen heeft de wetgever nu de verantwoordelijkheid naar de gemeenten geschoven. Het moet worden gezegd dat, met name grote gemeenten, daar ook zelf om hebben gevraagd. 

De Kamerwerkgroep concludeerde dus dat de versnipperde financiering een van oorzaken was van de problemen in de jeugdzorg. Dit zorgde voor verschillende wettelijke regimes en opdrachtgevers. Er moest één overheid verantwoordelijk worden: de gemeenten. Klein probleem, daar hebben we er bijna vierhonderd van. De versnippering die eruit moest is bestreden door … verder te versnipperen! Zorgverleners die eerst met één provincie te maken hadden of met één of twee zorgkantoren, moeten nu in de clinch met vele gemeenten. Landelijke instellingen die met bijna vierhonderd gemeenten in de slag moeten. Een in heel Brabant werkende instelling heeft te maken met 64 gemeenten, gemeenten die niet allemaal hetzelfde willen en vragen. 

Geen nood de wet bevat de oplossing: gemeentelijke samenwerking. Dit geheel indachtig het Belgische devies ‘L’union fait la force’ of in het Nederlands: eendracht maakt macht, al lijkt een deel van de Belgen en vooral Vlamingen daar anders over te denken. Alhoewel oplossing, het wat en hoe van die samenwerking wordt niet verder beschreven. Zijn gemeenten werkelijk eendrachtig en maken ze macht?  De wetgever wil dat gemeenten maatwerk leveren. Of volgt iedere gemeente het Nederlandse devies  ‘Je Maitiendrai’ of in het Nederlands met een kleine twist: ik zal (mijn eigenzinnigheid) handhaven? Wat in de ene plaats werkt, werkt elders niet dus moet er worden gezocht naar die aanpak die past bij de ‘couleur locale’. Staat ‘couleur locale’ niet eigenlijk voor: ik wil niet samenwerken en doe mijn eigen ding? Vertrouwen gemeenten elkaar? Werken gemeenten samen of maken zij van samenwerken zo dicht mogelijk langs elkaar heen werken?

Bron: Wikipedia

Als we nu kijken hoe gemeenten de hulp organiseren dan zien we dat ‘wijkteams’ een belangrijke rol vervullen. Die moeten bepalen welke ondersteuning of hulp er nodig is en, soms wel en soms niet, zelf hulp bieden. Die moeten hetzelfde doen als werd beoogd met de bureaus jeugdzorg uit de jaren negentig. Lopen we niet de kans dat een onderzoek over een jaar of tien hetzelfde concludeert als de twee voorgangers en weer adviseert om ‘zo-zo-zo-zo-zo’ te gaan werken?

Om de kans daarop te verkleinen is het aan te raden om het vraagstuk vanuit verschillende invalshoeken te bekijken. In deel twee van De gekleurde wereld doe ik dit met  de ‘kleurentheorie’ van veranderkundige Léon de Caluwe.

Daarom een korte uitleg van de ‘kleurentheorie’. Voor degenen die er alles van willen weten, lees het boek Leren veranderen. Een handboek voor veranderkunde van Léon de Caluwé en Hans Vermaak. Voor wie iets minder tijd heeft lees het artikel Denken over veranderen in vijf kleuren van De Caluwé. De kleuren staan voor manieren waarop mensen in de wereld staan en die manier heeft gevolgen voor hun handelen en dus ook voor de manier waarop ze naar veranderen kijken. 

Geeldrukdenken: ‘gele’ mensen gaan er vanuit dat er wordt veranderd als: belangen bij elkaar worden gebracht, als je mensen kunt dwingen tot het innemen van (bepaalde) standpunten/meningen win-win situaties kunt creëren, coalities kunt vormen de voordelen kunt laten zien van bepaalde opvattingen (macht, status, invloed), als je ‘de neuzen’ kunt richten.

Blauwdrukdenken: ‘blauwe’ mensen gaan er vanuit dat mensen veranderen als je van tevoren een duidelijk resultaat/doel formuleert een goed stappenplan maakt van A naar B de stappen goed monitort en op basis daarvan bijstuurt. De blauwdruk staat voor het van tevoren gemaakte ontwerp/de tekening (vaak een ding/object), die vervolgens wordt gerealiseerd/geïmplementeerd.

Rooddrukdenken: ‘rode’ mensen gaan er vanuit dat mensen veranderen als je ze op de juiste manier prikkelt,. Bijvoorbeeld door straf- of lokmiddelen geavanceerde HRM-instrumenten inzet voor belonen, motiveren, promoveren. Als je mensen iets teruggeeft voor wat zij jou geven. De mens moet worden beïnvloed, verleid en uitgelokt.

Groendrukdenken: ‘groene’ mensen gaan er vanuit dat mensen veranderen als je ze bewust maakt van nieuwe zienswijzen en de eigen tekortkomingen (bewust onbekwaam) ze kunt motiveren om nieuwe dingen te zien, te leren, te kunnen. Als je geschikte gezamenlijke leersituaties kunt creëren. Het gaat om ideeën, om mensen (met hun motivatie en leervermogen) aan het werk te krijgen.

Witdrukdenken: ‘witte’ mensen gaan er vanuit dat mensen veranderen als het de wil en wens en de ‘natuurlijke weg’ van de mens zelf is. Als het betekenis toevoegt, de eigen energie van mensen laat komen. Als je de dynamiek/complexiteit wilt zien, eventuele blokkades wegneemt en symbolen en rituelen gebruikt. 

Dat overheden en dus ook gemeenten een voorkeur hebben voor geel- en blauwdrukdenken hoeft niet te verbazen. Geeldrukdenken is politiek bij uitstek en gemeenten zijn politieke instituten. Politieke instituten waarbij, zeker sinds de dualisering van het gemeentebestuur begin deze eeuw, politiek handelen en opereren dominant is. Door het college geen onderdeel meer te laten zijn van de gemeenteraad is het politieke karakter de gemeente versterkt. En politiek is, ondanks termen als win-win, compromis toch bij uitstek een slagveld waar de winst van de een het verlies van de ander is. Win-win en al die termen zijn, volgens De Caluwé en Vermaak, die passen bij Geeldrukdenken. De andere kant van politiek is dat er verantwoording afgelegd moet worden en blauwdruk is uitermate geschikt voor het afleggen van verantwoording. 

Als we kijken naar de filosofie achter de huidige Jeugdwet uit 2015  en ook de Wet maatschappelijke ondersteuning uit hetzelfde jaar dan zien we een vijftal opgaven: als eerste normaliseren: problemen (ook bij het opvoeden en opgroeien) horen bij het leven. Dat je daarbij hulp vraagt en krijgt van je naasten is normaal en alleen als je er samen niet uitkomt, dan roep je de hulp in van iemand, een professional, met specifieke kennis en vaardigheden. Er wordt uitgegaan van de kracht van het individu en in het verlengde daarvan de kracht van de samenleving. Centraal hierbij staat wat je wel kunt. Die professional moet hierbij niet worden gehinderd door overbodige bureaucratie. Hij is immers de professional die weet wat er moet gebeuren en daarop moeten we vertrouwen. En als laatste moet die professionele hulp dichtbij zijn.

Bron: Pixabay

Kijken we met de ‘kleuren bril’ van De Caluwé naar deze opgave, dan hangt het succes af van de mensen die het echte werk moeten doen, die professionals. Door ruimte te geven aan deze professionals en hen te ondersteuning en begeleiding bij het ‘leren’ te bieden, verandert die werkelijkheid langzaam. De verandering moet van onderop komen. In de theorie van De Caluwé vraagt deze opgave een om ‘groene, witte’ aansturing. Als we kijken hoe deze opgave wordt ingevuld dan zien we bestuurlijke drukte. Aan overlegtafels en bestuurlijke overleggen schuren de gemeente- en zorgbestuurders lans elkaar en wordt richting gegeven aan de gewenste verandering. Die richting wordt vertaald in processen, procedures en in producten die vervolgens worden ingekocht. ‘Geel, blauwe’ aansturing. 

Een geel- blauwe benadering van een groen- witte opgave. John Cassidy munt in zijn boek Wat als de markt faalt het begrip rationele irrationaliteit en omschrijft dit begrip als volgt: “Een situatie waarin handelen uit rationeel eigenbelang op de markt tot resultaten die maatschappelijk gezien irrationeel en inferieur zijn.” Vanuit het gele en blauwe denkkader van de gemeenten wordt er heel rationeel gehandeld en is alles logisch te verklaren, maar maakt dat het resultaat ook rationeel’ of is er sprake van rationele irrationaliteit?

De afgelopen vijftig jaar was een periode met, zoals we zagen veel ‘politieke sturing’. En dat is precies waar Van Dijk in de casus UWV om vraagt. Trouwens ook in de zorg voor de jeugd wordt er alweer gevraagd om ‘politieke sturing’, om ‘betere’ wettelijke kaders. Ondanks al die sturing is ‘zo-zo-zo-zo-zo-zo’ nog steeds niet bereikt. Zou meer ‘Haagse bemoeienis’ dit keer wel werken? Of zou het gebrek aan succes niet kunnen liggen aan verkeerde aansturing? Zou de oplossing niet kunnen liggen in juist minder ‘politiek’ en ‘politieke bemoeienis’? 

Dat is lastig voor Van Dijk en zijn collega’s. Mensen met een geel en blauw denkkader spelen volgens De Caluwé een heel andere wedstrijd. Daar waar het bij rood, groen en wit draait om harmonie, om samen resultaat bereiken en niemand achterlaten. Staat in gele en blauwe wereld winnen centraal. Bekennen dat ‘jouw aansturing’ het probleem is, is toegeven dat je verliest. En verliezen ligt heel zwaar in een ‘gele’ of ‘blauwe’ omgeving.


Paradoxen aan de keukentafel

Provincies moeten taken van gemeenten kunnen overnemen en sterke gemeenten moeten taken van provincies kunnen overnemen.” Daar kwam een toespraak van minister Ollongren op neer, zo lees ik op binnenlandsbestuur.nl. Zo zou een provincie zorgtaken van gemeenten kunnen overnemen. Dat was tegen het zere been van de Vlissingse wethouder Albert Vader zo is in een ander artikel op binnenlandsbestuur.nl te lezen. Alles is immers pas opgeschud en naar de gemeente gekomen en dat heeft: “tijd, rust en ruimte nodig om tot zijn recht te komen.” Daar heeft de wethouder een punt. Al maar het bed op blijven schudden maakt het lastig om erin te slapen. 

Toch maak ik me zorgen. Zorgen om de mechanische aanpak die ik bij veel gemeenten zie ook bij Vader. “Gemeenten krijgen steeds meer zicht en grip op de werkprocessen in de praktijk. Er worden lessen geleerd en verbeterslagen gemaakt om te komen tot een efficiënte aanpak.” Cruciaal bij de zorg voor en ondersteuning van mensen is de relatie met de mens achter de ‘hulpbehoevende’. Laat zo’n relatie zich vangen in een werkproces? 

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is loketten.jpg
Bron:Flickr

Vorig jaar bracht het Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken een jaarboek uit met als titel De verhuizing van de verzorgingsstaat . Het boek is gebaseerd op onderzoek naar de manier waarop gemeenten sinds 2015 invulling geven aan zorg en ondersteuning. Nabijheid wordt zo ongeveer gezien als de oplossing voor alles of zoals de auteurs het schrijven: “nabijheid is in beleidsteksten een wondermiddel voor ongeveer alles wat het beleid in het sociale domein zich heden ten dage ten doel stelt.” 

De onderzoekers constateren dat gemeenten ‘nabijheid’ centraal stellen en die nabijheid afzetten tegen de bureaucratische logica. Zij zien negen beloften van nabijheid. Allemaal beloften met haken en ogen. Als eerste de belofte dat nabijheid tot maatwerk leidt. De auteurs: “Maatwerk werd tot voor kort helemaal niet gekoppeld aan nabijheid; een voorwaarde voor maatwerk was discretionaire bevoegdheid.”

Als tweede: nabijheid leidt tot een betere aansluiting op de vraag. De auteurs hierover: “Voor een betere aansluiting op de vraag van burgers was evenmin nabijheid, en eerder kennis van gelijksoortige gevallen nodig. Die kennis werd verkregen via grootschalig onderzoek met abstrahering van individuele gevallen. Dat onderzoek leverde het bewijs voor de beste aansluiting van diensten op de vraag van burgers en maakte de dienstverlening evidence-based. Onderzoek vereiste objectiviteit, en dat vroeg om distantie. Nabijheid zou de blik maar beperken tot specifieke, moeilijk te generaliseren gevallen.”

Als derde leidt nabijheid tot vertrouwdheid en vertrouwen. Ook hier lag het tot voor kort anders: “Het fundament waarop de verzorgingsstaat sinds het eind van de Tweede Wereldoorlog tot in de jaren zeventig werd opgebouwd, was vertrouwen in anonieme structuren, die garandeerden dat mensen gelijk behandeld werden. Dat vertrouwen in anonieme structuren werd versterkt door een afkeer van intensieve bemoeienis door paternalistische professionals, die mensen thuis kwamen vertellen hoe zij hun leven moesten leiden. Vooral sinds de jaren zeventig wilde men af van afhankelijkheid van vertrouwensrelaties met professionals bij wie je in goede aarde moest vallen om een prettige behandeling te krijgen.”

Als vierde versterkt nabijheid het preventief werken. Dit: “betekende eerder ook niet de dienstverlening dicht bij individuele gevallen organiseren, maar op afstand collectieve, grootschalige oplossingen bedenken. Openbare gezondheidszorg die sinds de negentiende eeuw ontwikkeld werd bij- voorbeeld, was niet gebouwd op nabije hulp van de dominee of de dokter maar op anonieme, massale maatregelen als riolering, huisvesting, waterleiding en inentingen. Nabijheid associeerde men eerder met besmetting van ziekten. Preventie vereiste afstand houden van besmettingsbronnen zoals armoedige landlopers.” 

Ook zorgt nabijheid, zo luidt het huidige adagium, ervoor dat er integraler wordt gewerkt. Die integriteit: “vereiste eerder sturing op afstand,” zo dacht men tot voor kort. Afstand zo was nog geen twintig jaar geleden de gedachte, versterkt de regiefunctie. 

Dan vergroot, zo denkt men tegenwoordig, nabijheid de creativiteit. Nog niet zo lang geleden werd creativiteit gezien als: “resultaat van afzondering. Ruimte om na te denken, niet afgeleid door beslommeringen van cliënten en de waan van de dag.” 

De laatste ‘belofte’ van het huidige nabijheidsdenken is dat het tot efficiëntie leidt. Dit terwijl efficiëntie vroeger moest komen van: “afstandelijke burelen achter loketten, waar anonieme klerken hulpbehoeften zouden ordenen, stroomlijnen en van aanbod voorzien.” 

De auteurs concluderen: “de beloften van nabijheid worden nauwelijks beargumenteerd. Nabijheid wordt gepresenteerd als logisch en evident voor het bereiken van de doelen. In de recente geschiedenis van zorg en welzijn vond men voor dezelfde doelen afstand vaak een goede route.” Een verontrustende conclusie al hoeft die niet te verbazen. Al eerder schreef ik over de redeneringen achter de verschuiving van zorgtaken naar de gemeenten en dan vooral de aannames die erbij werden gedaan. Over de aanname achter de nabijheid. Nabijheid die moet worden bereikt met wijkteams. Wijkteams die de ‘oplossing voor alle ‘kwalen’ aan de ‘keukentafel’ verzinnen.

Bron: Flickr

Als we vervolgens kijken naar de manier waarop gemeenten het werk vormgeven dan vertoont dat zeer veel kenmerken van een bureaucratische logica: “zicht en grip op de werkprocessen.” Het enige wat er is veranderd is dat het loket is verplaatst naar die ‘keukentafel’. In de verhuizing van de verzorgingsstaat laten de auteurs zien tot welke paradoxale situaties die aannames aan die ‘keukentafel’ leiden.

Oud minister-president Drees sloot zijn verdediging van zijn ‘noodwet’ in de jaren vijftig met de hoop dat die zou uitgroeien: “tot een regeling, die vaste rechten geeft, vaste rechten, die een redelijk zelfstandig bestaan kunnen waarborgen.” Soortgelijke woorden sprak de koning uit in 2013 in de troonrede ter verdediging van de nieuwe manier van denken: “In deze tijd willen mensen hun eigen keuzes maken, hun eigen leven inrichten… .” Eenzelfde ‘verdediging’ voor een tegenovergestelde beweging. Dat paradoxale hoeft geen verrassing te zijn. Met eenzelfde logica het precies tegenovergestelde bereiken, moet wel tot een paradox leiden.


Fruitmand

Voor een overleg dat ik vandaag moet bijwonen, zat ik gisteren wat stukken door te lezen. Het overleg gaat over de inkoop van jeugdzorg en in één van de stukken werd geschreven over het streven om tot ‘objectieve tarieven’ te komen. Die tarieven moeten in het overleg tussen de gemeenten en de zorgverleners worden vastgesteld. Dit riep bij mij de vraag op wanneer een prijs objectief is en wie dat bepaalt?

rot fruit

Foto: Micropia

Tarief is volgens Van Dale: (bij doorlopende of herhaalde levering van dezelfde zaak) het bedrag dat voor iedere eenheid betaald moet worden.” Aan tafel zitten zorgverleners met zeer verschillende specialismen en werkmethoden. Banken vinden hun zaak ‘betaalrekening’ anders dan dezelfde zaak van een andere bank en dat anders vertaalt zich in een ander tarief. Zou dat bij hulpverleners anders zijn? Neem twee psychologen, een algemene en een trauma-specialist, ze leveren allebei psychologisch advies, is dat daarmee ‘dezelfde zaak’? Is de dienst van twee trauma-specialisten die verschillende methoden hanteren, met elkaar te vergelijken?

Objectief wordt in dezelfde Van Dale omschreven als: “zonder zich door eigen voorkeur te laten beïnvloeden; onbevooroordeeld, onbevangen.” Welke van de zorgverleners is onbevooroordeeld en laat zich niet door de eigen voorkeuren beïnvloeden? De zorgverlener zit daar juist aan tafel vanwege de expertise die hij of zij op een specifiek gebied bezit. De expertise waarmee die hulpverlener de belegde boterham moet verdienen. Hoe objectief zouden deze hulpverleners zijn? Je vraagt toch niet aan de appel of die peren lekkerder vindt dan appels?

Dezelfde vragen kun je ook stellen bij de gemeenten die bij dat proces betrokken zijn. Ze missen de specifieke kennis van de hulpverlener, maar maakt dat hen objectief, zonder eigen voorkeur, onbevooroordeeld? Zij zitten aan tafel als ‘inkopende partij’ en wil die niet net als iedereen die boodschappen doet zo min mogelijk betalen voor een kwalitatief zo goed mogelijk product? Zouden ze niet een kwalitatief goede en gevarieerde fruitmand willen voor de laagst mogelijke prijs en dus de appels tegen de peren uitspelen?

Naar het inkoopvraagstuk van de jeugdzorg kijkend met de bril van de definities uit de Van Dale, is dan twijfelen aan het succes en het streven om ‘ objectieve tarieven’ vast te stellen dan niet gerechtvaardigd? Zou zo’n proces leiden tot een mand goedkoop en beurs fruit?

Beste gemeente Rotterdam

In de NRC lees ik dat de gemeente Rotterdam af wil van de plicht om de: “lokale inkoop van kleinschalige zorg, kinderbescherming en wijkteams Europees aan te besteden.” De gemeente moet deze zorg dit jaar opnieuw aanbesteden en in totaal gaat het om vierhonderdmiljoen euro aan zorg per jaar. En dat is geen kleine klus: “In Rotterdam zijn meer dan honderd medewerkers bezig met de aanbesteding.” 

Rotterdam

Foto: Rotterdam – Holland.com

Een beetje vreemd om zorg in Rotterdam Europees aan te besteden, zou er een bedrijf uit Spanje of Polen zijn dat kinderbescherming in Nederland kan verzorgen? Zeker als je bedenkt dat een bedrijf dat deze zorg wil leveren ‘gecertificeerd’ moet zijn en dat zijn alleen Nederlandse bedrijven. Daarom adviseert Wethouder De Jonge: “als het kabinet het ‘sociale domein’ gaat uitzonderen voor aanbesteding. Daarvoor is een wetswijziging nodig, maar het kost niets.” Een terecht pleidooi dus van de Rotterdammers. Zeker als daardoor wijkteams waaraan de stad sinds 2015 heeft gewerkt en die net op elkaar ingespeeld en ingewerkt raken, uit elkaar dreigen te worden getrokken.

Beste gemeente Rotterdam, en u bent niet de enige zo weet ik uit ervaring, waarom staart u zich blind op ‘ marktwerking’? Waarom moet er aanbesteed of ingekocht worden? Ook bij niet Europees aanbesteden kunnen die mooie teams uit elkaar worden getrokken. De Jeugdwet schrijft niet voor dat het een markt moet zijn. Die bepaalt in artikel 2.6 onder 1: “Het college is er in ieder geval verantwoordelijk voor dat er een kwalitatief en kwantitatief toereikend aanbod is,” om aan de taken die de wet stelt, te kunnen voldoen.

Als die teams zo goed werken en je wilt dat de investering erin niet verloren gaat en nog jaren rendement gaat opleveren, waarom zoek je dan niet een andere oplossing? Waarom neemt de gemeente die teamleden niet gewoon in dienst? Dan hoeft er niet te worden ingekocht, hoeven er geen contracten te worden afgesloten, beheerd  en gemanaged. Dat scheelt flink wat ambtenaren en externe adviseurs die zich met inkoop bezig houden. Dat geld kan dan worden ingezet voor extra zorg voor de kinderen.

Zou het in dienst nemen bovendien niet een blijk van waardering voor die teams en hun leden zijn? Zou dat geen mooie oplossing zijn? Let er dan wel op dat u er geen ‘ ambtenaren’ van maakt.