The problem and Government

Over welk beestje heeft hij het? Die vraag schoot mij te binnen na het lezen van de column van Frank Kalshoven in de Volkskrant. Kalshoven concludeert met betrekking tot de wachtlijsten in de publieke sector: “Aan dit fundamentele probleem van publieke sectoren (prijsaanpassingen kunnen niet; capaciteitsaanpassingen duren lang) kunnen we niets veranderen. Het is de aard van het beestje. Katten vangen vogels; publieke sectoren zijn log. Het is zoals het is.” 

Bron: Flickr

De publieke sector is anders dan het bedrijfsleven. “Bij bedrijven heet een wachtrij een ‘orderboek’ en hoe voller het orderboek, des te blijer de baas,” zo betoogt Kalshoven terecht. “Als er plots een klant op de stoep staat met haast, dan mag hij voordringen, mits de haast gepaard gaat met een hoge betaalbereidheid.” Bij de overheid ligt dit anders: “prijsflexibiliteit is al snel strijdig met andere maatschappelijke waarden, zoals gelijke toegang tot de rechtspraak.” Meer uitvoerders om de wachtlijsten op te lossen dan? “Maar het geld dat nodig is voor capaciteitsuitbreiding in publieke sectoren komt uit Den Haag. En voordat die euro’s uit de schatkist terecht zijn gekomen op een Amsterdams politiebureau, een Midden-Nederlandse rechtbank, of de Jeugdzorg in Breda, zijn we minstens een jaar verder.” Ook hier heeft Kalshoven het gelijk aan zijn zijde. Maar toch.

Wachtlijsten bij publieke diensten zijn niet onoverkomelijk. Ze zijn een gevolg van keuzes. Dat bijvoorbeeld het onderwijs met een flinke uitstroom van leerkrachten te maken zou krijgen, is al meer dan twee decennia bekend. Daar had op ingespeeld kunnen worden door zowel de schoolbesturen als de overheid. Helaas is dat niet gebeurd en nu zitten we met de gebakken peren en ontbreekt het aan bevoegde docenten.

Gesloten politiebureaus en te weinig rechters? Ook een gevolg van keuzes. Ook hier weer de keuze om de ogen te sluiten voor een naderende uitstroom van mensen vanwege pensioen. Of de keuze om bij de rechtbanken te werken met budgetten die niet toereikend zijn voor het werk.

Wachtlijsten in de jeugdzorg? Ook een gevolg van gemaakte keuzes. Niet op basis van de inhoud maar op basis van aannames en ideologie wordt de jeugdzorg steeds opnieuw ingericht. In die ideologisch prachtige wereld kan de jeugd met minder hulp en de jeugdzorg met minder geld toe. De markt maakt immer alles beter en goedkoper. Alleen blijkt de werkelijke wereld weerbarstiger.

Wachtlijsten in de publieke sector zijn niet ‘onoverkomelijk’ en de ‘publieke sector’ kan ook snel en wendbaar zijn. Dat is allemaal afhankelijk van keuzes. Dat het ‘beestje’ nu een bepaalde ‘aard’ heeft, en we te maken hebben met wachtlijsten en een logge overheid, is een gevolg van keuzes. Vooral de keuze om de ogen te sluiten en te vertrouwen op een ideologie. Kijkend naar een rode draad achter al deze keuzes, moet ik aan wijlen Ronald Reagan denken. In zijn inaugurale rede op 20 januari 1981 sprak hij de woorden: “In this present crisis, government is not the solution to our problems; government is the problem.” Voor zijn volgers, en dat zijn er ook in Nederland zeer veel, was het voor wat betreft de overheid ‘hoe kleiner hoe beter’. Werken voor de overheid werd en wordt nog steeds lager beoordeeld dan werken voor het bedrijfsleven. Daarmee is de uitspraak een self fulfilling prophecy geworden. De overheid werd door deze ideologie zo uitgekleed dat ze nu het probleem is. Inderdaad is het, om Kalshoven aan te halen, zoals het is. Dat wil niet zeggen dat er niets aan gedaan kan worden. Het ‘beestje’ kan ook een andere ‘aard’ aanleren.

Onbetaalbare zorgkosten

Volgens oud PvdA leider Wouter Bos ontkomen we niet aan pijnlijke keuzes in de zorg, zo betoogt hij in de Volkskrant. Bos: “Laat ik een voorbeeld geven. In Nederland stijgen de uitgaven aan de zorg elk jaar harder dan andere uitgaven, harder dan het nationaal inkomen en veel van die stijging wordt bij voorbaat ingeboekt omdat artsen zelf bepalen welke zorg de stand der wetenschap en techniek vraagt.”  Waarop hij concludeert: “de huidige stijging van de uitgaven is al onhoudbaar en politici doen er nog een schepje bovenop door elke verkiezing weer ervoor te pleiten dat er nog meer geld naar de zorg gaat.” Logisch als de kosten van de zorg harder stijgen dan je inkomen, dan wordt het een keer onbetaalbaar. Als?

COLLECTIE_TROPENMUSEUM_De_mannen_ziekenzaal_van_het_zendings_hospitaal_Immanuel_in_Bandoeng,_West-Java,_circa_1920._TMnr_60014720

Foto: Wikimedia Commons

Als, want het begint met die eerste constatering. Nu heeft een naamgenoot van Bos, Frits, in 2006 onderzoek gedaan naar de collectieve uitgaven in Nederland in historisch perspectief.  Op pagina 39 een mooie grafiek met de totale zorg- en welzijnsuitgaven als percentage van het nationaal inkomen vanaf 1950. Een interessante grafiek waarin te zien is (de stippellijn) dat de zorgkosten van 3% in  1952 naar ruim 10% in 2002 zijn gestegen. Een vergelijkbare CBS-reeks vanaf 1998 laat zien dat de stijging zich doorzet tot  bijna 14% in 2016. Bos heeft een punt?

Bij een nadere bestudering van de reeks van naamgenoot Frits blijkt het toch wat genuanceerder te liggen. De grote stijging vond plaats tussen 1952 en 1982. “Belangrijkste verklarende factoren zijn hierbij de vooruitgang in de medische technologie en het luxe goed karakter van zorg,”  aldus Frist Bos. Vanaf dat jaar bleef het percentage hangen op bijna 10% om pas vanaf 2000 fors te stijgen. Wat is er aan het begin van dit millennium gebeurd dat de stijging van het percentage kan verklaren? 

Kijken we naar de CBS-reeks dan zien we sinds 2000 twee sprongen tussen 2000 en 2003, van ruim 10 naar ruim 12%. In die jaren waren er wachtlijsten in de zorg en dat werd als maatschappelijk onaanvaardbaar gezien. Wachtlijsten wegwerken kost geld. 

Tussen 2006 en 2009 van die ruim twaalf naar 13,6% van het nationaal inkomen. In 2006 werd besloten het ziekenfonds op te heffen en werd marktwerking geïntroduceerd. De introductie van de marktwerking was een ideologische keuze die de zorg betaalbaar moest houden, maar kostenverhogend lijkt te werken. 

Daarna steeg het percentage verder naar 14,4% in 2012. Een stijging die niet zozeer het gevolg is van excessief stijgende zorguitgaven maar eerder van een krimpend of slechts matig groeiend nationaal inkomen. Dat blijkt omdat sinds 2012 het percentage weer daalt naar 13,3% in 2017. 

Wouter Bos pleit voor keuzes in de zorg, zou hij niet beter kunnen pleiten voor keuzes over organisatie en financiering van de zorg?